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白血病的治疗进展
Mylotarg（gemtuzumab）是奇霉素吉妥组单抗的合成制剂，是以抗体为基质的抗癌药物。该药是首个利用单克隆抗体技术研制的直接靶向癌细胞的化疗药物，目前主要用于治疗急性骨髓性白血病。


白血病是一种异质性疾病，通过对白血病发病的分子基础研究已发现了很多致病基因。全世界白血病年发病例数40万人左右，占各种恶性肿瘤发病率的第六位；中国年发病人数大约12万人，居中国恶性肿瘤发病率的第八位，可见白血病是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一。

一、针对白血病干细胞的治疗


通过细胞培养和动物白血病模型的基因学研究已经发现了多种白血病致病基因，因而形成了针对白血病干细胞为靶向治疗的新的基因及基因药物。


2001年美国学者通过胚胎、卵生兄弟姐妹及细胞培养的方法证实了人白血病干细胞（LSC）的存在。已成功分离出急性髓细胞白血病（AML）和慢性髓细胞白血病（CML）的恶性克隆干细胞。这些研究表明LSC在造血中也有一系列的组织等级，小部分LSC有自我更新的功能，大部分LSC细胞群处于静止期，所以化疗对大部分LSC无作用，这也是影响白血病疗效的主要原因。


关于LSC的起源一般认为是多能造血干细胞（HSC）或祖细胞，这些LSC一般在干细胞或祖细胞水平发生基因突变而影响细胞的生存、凋亡和分化，导致细胞的恶性增殖发生白血病。

1. 针对LSC的靶向治疗
由于分子生物学研究进展，应用免疫细胞反应发现AML的LSC恶性细胞群表达CD34+、CD38-、CD71-、HLA-DR-、CD90-、CD117-、CD123+。但只有针对CD90、CD117、CD123这三种分化抗原的单克隆抗体进行靶向治疗。另外发现AML的LSC上调编码1RF-1和DAP激酶的基因，所以根据LSC特殊分子制定其分子靶向治疗

2. 针对LSC表面分子的靶向治疗
现已上市的针对CD20、CD25、CD33的单克隆抗体药物，均是根据细胞表面免疫表型作为靶点的肿瘤分子靶向治疗方法。抗CD33是治疗AML最有效的单克隆抗体，在AML中由于CD33可以高表达，而部分增殖的LSC也表达CD33，所以针对AML的LSC的CD33表达进行治疗，使AML得到缓解。2004年美国学者又采用了细胞因子与细胞毒药物融合的方法来治疗AML，特别应用IL-3与白喉毒素融合，针对AML的LSC靶点进行治疗，取得了体外抑制的疗效。因此确定LSC细胞群的表面靶抗原是今后治疗的研究方向。


APL主要是造血祖细胞分化和凋亡障碍而致病，用全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）靶向治疗可使APL达到CR。另外，ATRA和ATO对APL的LSC也有诱导分化和诱导凋亡的作用，所以临床上应用ATRA和ATO双诱导治疗可使75%APL获得临床治愈。

3. LSC特异分子的靶向治疗
2004年全世界已经有20个实验室分析出了LSC的分子特点。各国学者均考虑针对某种特异性诱导使LSC凋亡、死亡，已在体外设计出13种针对LSC细胞群的分子药物，主要是应用抑制酪氨酸激酶（FLT3）小分子抑制剂可使大部分的LSC受到抑制。


另外采用针对LSC的蛋白酶抑制剂可杀伤LSC细胞群。采用蛋白酶抑制剂+蒽环类药物可抑制LSC的NF-KB，使LSC高度敏感，达到杀伤作用。蛋白酶抑制剂可以通过抑制PI3激酶的信号传导通路，从而抑制阻断LSC的增殖分化，使白血病停止发展。


虽然对LSC的研究已取得了较多进展，使白血病的治疗又有了新飞跃，但是由于LSC独特的生物学特性还不完全清楚，LSC是怎样演变和转化为白血病的机制还有很多谜，所以必须开展对LSC的分子生物学机制的细致深入研究，研究出针对LSC特异性的药物，使白血病得到根本的治愈。

二、白血病的临床治疗进展

1. AML临床治疗进展
AML占全部急性白血病的70%左右，发病率大约为4.0/10万人。美国2004年中发病病例为10000例左右，每年死亡病例为7100例左右，死亡率占70%左右，是恶性肿瘤死亡率较高的疾病之一。AML一般是一种以上的基因突变的恶性肿瘤，可出现基因点突变、基因重排或染色体易位。近年动物试验及白血病模型提示白血病发病是多基因变异及复杂的基因突变。在急性早幼粒细胞的白血病（APL）转基因鼠中PML-RARα的表达大约25%可发病，常需要第二种基因突变方可发病，实验证明白血病的发生需要二种以上的基因突变。

1）高剂量化疗+自体造血干细胞移植或异基因造血干细胞移植
可使相当一部分AML获得根治性治疗，长期无病生存率可达60%左右。

2）耐药逆转剂
AML易发生耐药，尤其60岁以上老年AML或MDS转化的AML耐药基因呈高表达。除环孢菌素A和P53蛋白外，应用对抗抗凋亡bcl-2基因蛋白来治疗老年性AML，正在进行I期临床观察。

3）免疫治疗
抗-CD33单克隆抗体、抗GM-CSF受体治疗已经进入临床研究，化疗+IL-2、GM-CSF、DC树突状细胞治疗也在临床观察中。

4）诱导分化和凋亡治疗
（1）ATRA治疗APL已获成功，CR率达90%。
（2）AS2O3治疗APL和MM已获成功，特别是对复发的APL可获得85%的CR率。
（3）DNA甲基化抑制剂的临床应用
DNA甲基化抑制剂主要是促细胞分化和凋亡药物，在白血病和MDS中，异常的甲基化基因主要有P16/Ink4a、P15/Ink4b、P57/kip2、P73、RARβ等15种左右。
2000年欧洲应用DNA甲基化抑制剂Decitabine对66例老年MDS-AML转化病人进行Ⅱ期临床观察。Decitabine
45mg /m2
/d，共用3日，有效率为64%，完全缓解率20%。美国MD.安德森应用Decitabine治疗CML-AML急性变病人，CR+PR
28%，5%患者转回CML慢性期。2002年用Decitabine对35例AML进行治疗，有效率为32%，主要毒副作用为骨髓抑制。2003年美国学者，应用DNA甲基化抑制剂联合其它药物治疗了复发、无耐药性的AML
6例，全部达到CR。也有学者联合去甲氧柔红霉素(IDA)治疗复发的AML33例，15例CR(45%)。总结各国资料表明，DNA去甲基抑制剂联合化疗或联合FLT3抑制剂，可使复发难治性AML的CR率达到19%~70%，现正在扩大临床研究。

（4）去乙酰基酶抑制剂(HDAC) 组蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase
inbibitor，HDACs)是锌依赖性酶，它可以将组蛋白氨基酸末端的赖氨酸残基去乙酰化，从而影响基因转录。到2005年5月已发现了3类共96种HDACs。

英国TopoTarge的Nessa
Carey博士报道了利用化学原理设计合成了一种最新的HDAC抑制剂-PXD-101，它主要抑制HDAC的酶活性，对种植了P388白血病细胞的裸鼠接受PXD-101治疗，生存期从9天延长到16天。Ⅰ期临床研究应用PXD-101
150 mg/m2，逐渐增量，连用5天，静脉给药，每3周重复。


HDAC抑制剂具有广谱抗肿瘤作用，主要治疗各种晚期恶性肿瘤，部分病人生存期延长。当前HDAC抑制剂共有6类、800多种正在研究中，与化疗存在潜在的协同作用。
①Suberoylanilide hydroxamic acid(5AHA)
SAHA主要有诱导细胞分化，抑制肿瘤细胞增殖作用，选择性抑制class
Ⅰ、classⅡ。主要治疗复发AML、MM和晚期恶性肿瘤，对AML及MM已经开始了临床研究。

②FK228(Depsipeptide) 对10例AML应用FK228进行了Ⅰ期临床观察，FK228
13mg/m2第1、8、15日静脉注射，结果3例血液原始幼稚细胞下降，未见到CR病例，副作用主要是消化道反应。

③MS-275
应用MS-275在体外对白血病细胞株CU9347、HL-60和K562进行实验发现，低浓度1μM有抑制肿瘤增殖作用，同时有部分诱导分化作用。高浓度5μM时可诱导细胞凋亡。对4例晚期AML进行Ⅰ期临床研究，发现2例血液原始幼稚细胞下降，未见PR、CR病例。

④NVP-LAQ824
主要作用是诱导细胞分化，阻断P21基因转录，在体外试验表明可抑制肿瘤细胞增殖，副作用是骨髓抑制。

HDAC抑制剂还有AN-9、MS277、FR901228、丙戊酸及丁酸盐衍生物，进行了Ⅰ期和Ⅱ期临床试验，总体认为HDAC抑制剂具有广谱抗肿瘤效应，与化疗存在协同效应。主要治疗复发耐药的AML、CLL、CML及晚期恶性肿瘤。

（5）法尼酰基转移酶抑制剂（Fms-like tyrosine ase inhibitor,
FTI）
从21世纪开始，FTI单独或联合应用于复发难治性AML、MDS-AML有一定疗效。从2000年到2005年全世界已对近1000例复发难治性AML和MDS-AML进行了治疗，有效率为38%~70%左右，是治疗复发AML的新药之一。

①R15777
2001年Karp首选应用R115777进行Ⅰ期临床试验。治疗34例复发AML，口服从100mg/日逐渐增量到1200mg/日，全部病例均有不同程度疗效，其中2例CR、8例PR，CR+PR率为30%。作者认为600mg/日为佳，大剂量可出现神经毒性。

2003年他们又对98例复发难治性AML进行Ⅱ期临床试验。R115777 600mg/日 口服，CR
21例、PR 14例，血液学好转14例，CR+PR为44%。

2003年又用R115777对252例复发难治性AML进行Ⅱ期临床试验，CR仅11例，CR率仅为4%，PR
20例，PR率为6%，总有效率仅为10%，CR和PR者可获较长时间生存。
②CH66336 2002年美国首先应用SCH
66336对预后不良的AML进行了Ⅰ期临床试验。SCH66336
200~300mg/日，分二次口服，治疗16例AML，其中CR
6例，CR率38%。主要副作用为腹泻，骨髓抑制较R115777为轻。Ⅱ期临床试验采用SCH66336
200mg/日治疗14例复发难治性AML，CR+PR为42%，副作用较少。

③BMS-214662
BMS-214662开始研制剂型为口服制剂，但服药后病人出现严重的消化道中毒，所以改为静脉注射，选择复发耐药AML和MDS-AML转化病人。BMS-214662
42~157mg/m2 每周一次静点。结果21例中10例骨髓原始细胞减少到5%以下，PR
5例，占24%。BMS-214662在118mg/m2时病人可耐受，但用到157mg/m2时，可出现心律不齐、腹泻、低钾血症等副作用。

5）信号传导抑制剂
造血细胞接受和传导有丝分裂信号机制极其复杂，包括非常多的蛋白的协调运转，即信号传导通路。下面侧重介绍Fms-like
tyrosine kinase 3酪氨酸激酶-3（FLT3）。


正常情况下，FLT3主要表达于不成熟的造血细胞及骨髓中早期前体细胞。病态情况下，FLT3高水平表达主要存在于AML的亚型，约占70%~100%。FLT3配体可刺激表达FLT3的AML原始细胞增殖。自1996年发现FLT3在AML高表达，到2005年已有14种FLT3抑制剂进行了AML临床试验，成为AML基因治疗的最热门话题。

（1）MN518（CT53518）呱嗪喹唑啉
MN518是一种具有抗FLT3、PDGFR和C-KIT活性的piperazinyl
quanzoline 的小分子抑制剂。体外实验证明它可阻断FLT3-ITD突变的BAl
F3细胞学中LL-3的细胞生长和FLT3-ITD自身磷酸化。I期临床试验选择了20例复发难治的AML和高危MDS-AML患者，其中高表达FLT3的14例、不表达FLT3的6例，结果4例有反应。副作用主要有乏力、恶心呕吐，现在准备进行II期临床研究。

（2）KC-412（Benzoy lstaurosporine）对笨甲酰星形孢菌素
KC-412是细胞中很强的FLT3-ITD抑制剂，同时也是VEGFR和蛋白激酶细胞（PKC）活性的阻断剂。Ⅱ期临床研究共选择了20例复发难治AML，全部病例均高表达FLT3。PKC-412
75mg/日，口服，3/日。结果1例获CR，17例AML的原始细胞减少(占70%)，骨髓中原始细胞明显减少6例(占50%)。应用PKC-412后平均可持续抑制原始细胞为13周左右。副作用主要是恶心、呕吐、乏力，部分患者有腹泻，一例病人出现了肺水肿死亡。

（3）CEP-701（LndoLocarbazole 吲哚咔唑）
CEP-701主要抑制FLT3、TRKA、KDR、PKC、PDGFR、EGFR的活性。其为一种新型吲哚咔唑衍生剂，可在IC50为2-3nM时在体外阻断野生株的自身磷酸化并激活FLT3。Ⅱ期临床研究选择有FLT3突变的5例复发难治性AML，CEP-701
60mg/日，分二次口服，1例CR，2例PR，增大剂量后达PR
2例，1例达CR。最近Ⅱ期扩大临床研究，对6例复发难治AML，协同使用去甲氧柔红霉素化疗，2例CR，2例PR，有效率为60%，副作用有乏力、恶心、呕吐。

2004年Ⅱ期临床研究中对17例FLT3变异的难治性AML
(FLT/ITD阳性16例，1例FLT3/ALM)，给予CEP701 40mg、60mg、80mg
×2/日(TWD)三个不同量进行观察，其中应用60mg
14例中，有5例(36%)末稍血中原始细胞消失，恢复了正常造血。CEP-701抑制原始细胞时间从2周-3个月不等，配合使用阿糖胞苷有明显协同作用，其中2例获得CR。
（4）SU5416（Lndo Linone 吲哚酮）
SU5416主要抑制FMS、FLT3、KDR、KIT的活性，为一种新型吲哚酮。在IC-50为250nM时可体外阻断野生型的自身磷酸化并激活FLT3。Ⅱ期临床研究选择了复发难治性AML、MDS/AML、MM、MDP等疾病。单用对C-KIT阳性的AML疗效不佳，正对其与其它FLT3抑制剂合用进行临床研究，其中对于部分AML有效，副作用除恶心、呕吐、乏力外，还出现骨痛。II期临床试验应用SU5416治疗33例难治复发AML，2例有效，有50%AML的FLT3磷酸化受抑制。

（5）SU11248
主要抑制FLT3活性，SU11248化学结构上有indolone骨架。对KIT、VEGF、PDGTR也有抑制作用。Ⅰ期临床研究共选择了5例复发难治AML，5例中FLT3突变，3例为ITD，2例为活性环突变，单次用药后3例AML患者原始幼稚细胞下降。Ⅰ期临床扩大实验15例复发难治性AML，SU11248
50~75mg/日，连用41周休2周。其中4例达到PR。但SU11248用药到75mg/日
时，2例因脑出血和肺出血死亡。体外实验发现合用阿糖胞苷可增加SU11248对AML的疗效。

（6）U5416（SU6668）
TK中的C-Kit基因在造血细胞迁移成熟中起重要作用。TK基因突变可见于AML、CML、胃肠道间质瘤等。U5416主要能抑制C-Kit、VEGFR、FLT3和PDGFR。Ⅱ期临床研究将U5416用于38例C-Kit基因突变的AML，结果1例CR、7例PR，缓解期1~5个月。

（7）STI571
2004年美国学者应用STI571治疗了18例65岁以上难治复发的老年AML，有效率仅24%。同年美国学者还采用化疗+STI571治疗16例Ph(+)
AML，有效率达57%，4例血液学完全缓解。


FLT3抑制剂是改善AML预后的重要分子靶向药物之一。虽然现在已经有14种FLT3抑制剂，但遗憾的是这些FLT3抑制剂均为选择性抑制，而非特异性的，并有以下缺点：①由于典型AML细胞具有多种遗传学损伤异常，单独应用一种药物疗效不肯定；②药物分子动力学表明要求药物有效浓度维持较长时间，并能靶向作用于白血病干细胞；③同时作用于不同的酶和传导通路。因此今后应采用多个分子靶向药物联合治疗，方能使AML获得根本治愈。2005年4月份已有学者组合了抗FLT3单克隆抗体，体外实验表明，它可抑制TK有关的三个基因，FLT3、C-Kit和PDGFRβ产物。这将是今后研究的重点。


由于AML可能同时存在其他酪氨酸激酶突变，所以今后应采用FLT3抑制剂加其它药物如ATRA、AS2O3、分子化学药物、耐药调节剂联合，可使更多的AML获得较好的疗效及长期无病生存。2005年还有CH1R258(Chiron公司)、GTP1464(东京大学)、KRN383(日本KR公司)以及抗FLT3单克隆抗体(NC7，EB10)等相继研制成功。


近年来通过DNA分析对90种酪氨酸激酶完全编码序列已完成，可应用基因分子靶向治疗来阻断造成异常造血干细胞分化潜能的小分子，克服耐药，达到彻底治愈AML之目的。

2．急性早幼粒细胞白血病（APL）的靶向治疗进展
APL的靶向治疗是我国上海及哈尔滨对人类的重要贡献。全世界以ATRA和ATO治疗APL获得了惊人的疗效，瑞金医院王振义在2004年中国第八届血液学会议上报道，全世界已应用ATRA治疗APL超过1万例，CR率高达92%，综合全世界报道5年存活率已达84%。APL已成为可以治愈的白血病之一。


ATRA和ATO作用于APL的机制不同，但都是通过泛素-蛋白体酶、caspase等将PML-RARɑ融合蛋白降解，而该融合基因及其蛋白是APL的主要致病因素，因而产生了APL最成功的分子靶向治疗。

王振义2004年总结了423例APL
达到完全缓解后长期生存的病例，化疗与ATRA合用组5年生存率为69%，ATRA+强化+维持组5年生存率为71.6%，单用ATRA组5年生存率为48%。2004年哈尔滨血液病肿瘤病研究所报道应用ATO治疗复发难治性APL388例，CR+PR
89%，7年无病生存率为70%。


2004年哈尔滨血液病肿瘤研究所与上海瑞金医院报道应用ATRA和ATO双诱导治疗APL，提高了APL的分子生物学的缓解率。临床经验表明ATRA、ATO双诱导可能是治愈APL的最好方法。


2004第八届全国血液学会上哈尔滨血液病肿瘤研究所应用三诱导即ATO、ATRA和去甲氧柔红霉素（IDA）治疗了46例复发难治性APL，37例获CR，CR率80.4%，5年无病生存率为70%的好疗效，但本组病例中感染机率较高，有5例患者死于败血症。

3. AML-M2b亚型的研究进展
AML-M2b发病占AML的12%左右，是有特异性染色体异常t（8;21）（q22;q22）的AML亚型，它的发病原理也是多个基因突变而致病。M2b存在着AML1-ETO融合基因，该基因募集共抑制物（COR），复合物抑制中幼粒细胞的分化。AML1基因编码CBFɑ2蛋白，构成核心结合因子杂化二聚体的一部分。这种AML-M2b可在子宫内发生突变，但幼儿患病却非常罕见。



近年来研究人员努力寻找有效的组蛋白乙酰化抑制剂，企图通过组蛋白乙酰化重新打开分化的通路，达到治疗M2b白血病。临床上应用组蛋白乙酰化酶抑制剂中的曲古酶素、苯乙酸治疗M2b白血病，结果疗效不理想。上海瑞金医院血研所证实M2b白血病中44.4%有C-Kit基因突变。体外实验证实伊马替尼可抑制M2b白血病细胞增殖，促进凋亡。这也证实了单一AML1-ETO融合基因突变不足以诱发白血病，需要C-Kit的二次打击，在M2b中只有二个基因突变才能致病。


天津血研所杨崇礼早年就对M2b白血病进行了形态学、发病机制研究，认为M2b白血病发生于中幼粒阶段的分化障碍恶性疾病。天津血研所王健祥应用HMA+大剂量阿糖胞苷治疗AML-M2b，可使CR率达到90%，5年长期生存达到71%的好疗效。

4. 成人急性淋巴细胞白血病的治疗进展
成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种预后较差的异质性疾病。虽然成人ALL和儿童ALL的诱导完全缓解均可达到90%以上，但总的生存率成人ALL仅为25%，较儿童ALL的80%明显低，这主要是由于成人ALL分子遗传学标志与儿童ALL完全不同。成人ALL组75%为高危组，无病生存（DFS）低于25%，仅有20%左右的成人ALL为标危组，DFS也仅为50%。随着分子生物学及分子靶向治疗进展，使成人ALL的疗效有了显著提高。


天津血研所邱录贵总结了181例成人ALL临床治疗病例，将ALL分三组，化疗组（CT）、自体干细胞移植（auto-SCT）组和异基因造血干细胞移植（allo-SCT）组，结果CT组，CR者5年生存率为12.1%。ASCT组5年生存率为60.2%，allo-SCT组5年生存率为50.9%。他们提出对于成人ALL应规范诱导化疗争取4周达到CR，CR后进行早期连续强化巩固治疗6个疗程，进行造血干细胞移植，可提高长期生存，减少复发，这一组病例也是目前全世界成人ALL的最好疗效。


南方医院孟凡义应用氟达拉滨（Flu）联合Ara-C治疗17例成人复发ALL，CR率为23.5%。


美国应用大剂量脂质体阿霉素+PEG-左旋门冬酰胺酶（PEG-Lasp）治疗56例成人ALL，CR率为90%，尤其对老年人ALL更加有效。


上海瑞金医院沈志祥应用检测分析了成人ALL可以提示预后作用的微小残留病（MRD），发现成人ALL的
MRD持续阳性的发生率明显高于儿童，这就表明成人ALL可能更容易复发。
美国欧洲小组应用抗CD20单克隆抗体+CVAD方案治疗成熟B细胞成人ALL也取得了较好疗效，复发率较低。

近年由于FTL3小分子抑制剂研究的进展，对Ph+ ALL进行了临床观察，Ph+
ALL占成人ALL的20%~25%，5年生存率较低。GALGB小组研究应用hyper-CVAD治疗，CR率可达79%，但长期生存仅为8%，建议对Ph+
ALL-CR后应进行SCT。


伊马替尼是一种对BCR-ABL酪氨酸激酶的强有力的高效抑制剂，Waxsmann报道应用伊马替尼治疗68例复发耐药Ph+
ALL，在治疗后骨髓原始细胞低于5%的病例中92%获CR，大于5%病例则对伊马替尼耐药。CR后马上进行SCT治疗，可使Ph+
ALL的 DFS达到62% 。MD.Anderson中心对于初发Ph+ ALL用伊马替尼600
mg/d
+hyper-CVAD，然后应用CVAD和大剂量MTX、Ara-C交替治疗，每个疗程第14天给予伊马替尼，8个疗程后应用伊马替尼600
mg/d维持治疗1年，CR率较高，现正期待DSF结果。


日本学者应用法尼基转移酶抑制剂（R1155777）治疗17例难治性成人ALL，其中6例出现了CR和PR，但肝损害较重。还有应用抗CD19、抗CD52、抗CD7单克隆抗体治疗成人ALL的经验，但未见较好的临床报道。现在认为成人ALL一旦CR后应考虑进行SCT。

5. 慢性髓细胞白血病的治疗进展
慢性髓细胞白血病（CML），属于造血干细胞恶性增殖性疾病，占白血病的20%左右，主要是有特征性ph染色体t(9;22)
(q34;q11)，病因是Bcr-Ab1融合基因，结构性酪氨酸激酶活性主导Bcr-Abl融合蛋白在体内或体外转导造血细胞。在BCR-ABL转化细胞中多条信号传导途径被激活，导致细胞增殖加快，生长因子依赖性减低，凋亡细胞减少，细胞外基质与基质细胞的相互作用受到干扰。因此，Bcr-Abl
KT活性被认为是目前为止最具有前途的分子靶向疗法。

1）伊马替尼（Gleevec）耐药机制
伊马替尼是近年来治疗CML的最有效的药物之一，它可使CML慢性期患者90%获血液学CR，8%获分子生物学CR。对CML加速期也可获80%血液学CR，但对CML急变期只有20%的有效率，近年来随着伊马替尼在CML患者中的广泛应用，CML患者对伊马替尼的耐药病例也越来越多。耐药性主要是BCR-ABL非依赖性，即驱使白血病细胞增殖的动力不再来自于BCR-ABL，而是一系列其他致癌基因，所以伊马替尼治疗无效。

（1）点突变 点突变是伊马替尼耐药的主要原因。到2004年末已发现32点突变，有T315
I、E255K、F317L、M351T、E255K、M244V等。Branford报道应用伊马替尼治疗了144例CML患者，27例共有17个不同氨基酸突变，13例位于ATP结合环的点突变患者中有12例死亡，占92%，中位生存期4.5个月。相反位于P环外的14例点突变仅3例死亡，中位生存期11个月。也有人报道点突变的发生与应用伊马替尼时间有关，超过4年以上者点突变达40%~50%左右。另外报道中CML急性变期许多基因发生突变，大约点突变基因有近50种，而伊马替尼对这些点突变基因治疗无效。


另一类为BCR-ABL依赖性a-1酸糖蛋白(AGP)，是由肝脏合成的急性期蛋白。它可以中和血浆中的伊马替尼的药物浓度从而抑制其活性，一旦伊马替尼活性减低即对CML细胞无抑制作用。

（2）多耐药（MDR1）基因
MDR1编码170KD的P-糖蛋白，该糖蛋白位于细胞膜，是一种依赖能量的转换泵，能将细胞内药物转运出去，使药物浓度降低，无法移到基因靶位点，同时MDR1可抑制伊马替尼的药物浓度降低使治疗无效而发生耐药。

（3）BCR-ABL基因扩增
体外实验表明用低剂量的伊马替尼混合培养K562细胞株4个月，然后逐渐升高其剂量至1uM，对伊马替尼敏感的细胞在伊马替尼0.5uM死亡，而对伊马替尼耐药的细胞仍然存活。耐药的K562细胞的BCR-ABL表达高于敏感细胞的3~5倍。

（4）Src家族中LYN激酶高表达
LYN激酶是细胞中信号传导途径的一种重要成分，主要调节细胞生长和凋亡。其高表达可抑制伊马替尼从ABL酪氨酸激酶旁路激活下的信号传导途径，从而产生耐药。

（5）Bruton酪氨酸激酶（BTK）及ATP合成酶
在应用伊马替尼治疗CML-ALL和ph+ALL时，有些病例未检出点突变，却发现BTK及ATP合成酶（ATP5A1和ARP5C1）的基因高表达。由而减低了伊马替尼对BCR-ABL阳性细胞的抑制作用，因此出现了继发性耐药。

2）克服伊马替尼耐药的进展
ATO也是一种酪氨酸激酶的抑制剂，主要抑制核转录因子NF-KB的活性、诱导细胞凋亡。哈尔滨血液病肿瘤研究所应用ATO+伊马替尼联合治疗耐药的CML患者12例，其中3例患者BCR-ABL蛋白水平下调，3例均获血液学CR，提示AS2O3+伊马替尼可起到协同诱导细胞凋亡作用。


Flavopiridol是一种周期蛋白依赖性激酶（CDK）抑制剂，它可诱导肿瘤细胞凋亡。Flavopiridol药物浓度降低，从而提高药物高浓度以杀灭BCR-ABL阳性细胞。
还有学者对伊马替尼耐药的CML、CML急性变患者联合Ara-C、DNR、HHT化疗可使部分病例获临时血液学CR。
由于体外对伊马替尼耐药机制研究有了很多了解，但仍有一些重要耐药机制不清，所以搞清耐药机制，研制新的TK抑制剂是今后的方向。

3）新的酪氨酸激酶的研究进展及临床应用
由于伊马替尼耐药病例的出现，不得不研究新的酪氨酸激酶的抑制剂。

（1）AMN107
AMN107是一种新型酪氨酸激酶的小分子抑制剂，主要下调BCR-ABL蛋白水平，它可对伊马替尼耐药的CML、CML-BC的病例有效。欧美协作组应用AMN107治疗了9例伊马替尼耐药CML-BC，其中3例血液学CR。AMN107是通过对伊马替尼与Abl激酶结合区晶体结构的研究，发明的一种选择性酪氨酸激酶抑制剂。AMN107结合Abl激酶的位置与伊马替尼相同，也是竞争性结合到非活化构型的Abl激酶，但其与Abl激酶结合的亲和力比STI571更强。体内和体外实验表明，AMN107对Bcr-Abl阳性细胞株和病人细胞的作用比伊马替尼强10~50倍，AMN107降低Bcr-Abl磷酸化的活性比伊马替尼强10~20倍。在低于100
nM剂量下AMN107对正常造血祖细胞无抑制作用，服用14天高剂量AMN107，未见小鼠造血系统的毒性反应。与伊马替尼相同，AMN107也是选择性抑制Bcr-Abl，PDGFR和c-Kit受体三种酪氨酸激酶，其亲和力大小依次为Bcr-Abl
> PDGF > c-Kit （而伊马替尼依次为PDGFR > c-Kit >
Bcr-Abl）。AMN107对其他蛋白激酶在3
μM剂量以下无作用。更重要的是，除了T3151I，AMN107对15种Bcr-Abl点突变细胞有明显的抑制作用，IC50在10~1000
nM之间。目前AMN107已进入I期临床试验。

（2）BMS-354825
BMS-354825是作用于ABL和src酪氨酸激酶的新的小分子抑制物，它可使CML多位点突变患者有很好的疗效。临床观察表明用BMS354825治疗CML耐药（伊马替尼）36例，29例达CR，其中血液学及遗传学CR达73%。而且对Bcr/Ab1、C-Kit、PDGFRβ、FGFR-1、VEGFR-2、Src、YES、P38等各种TK基因突变均有明显抑制作用，仅对MEK无抑制作用。临床试验表明BMS354825对绝大多数因BCR/ABL基因突变产生对伊马替尼耐药的CML有显著疗效。2005年英国学者采用BMS354825+伊马替尼用于CML-AML变及Ph阳性的急性白血病，也取得了显著疗效，正在期待着更大规模的临床应用。

（3）ON012380
ON012380也是一种酪氨酸激酶的抑制剂，但其与AMN107和BMS354825不同，它不是竞争性结合到Bcr-Abl的ATP位点，而是竞争性结合到Bcr-Abl的基质。因此，ON012380可以100%抑制Bcr-Abl点突变细胞，包括T315I。体外实验表明，ON012380抑制酪氨酸激酶活性和抑制Bcr-Abl阳性细胞株的能力比伊马替尼强10倍。其抑制Bcr-Abl突变细胞株生长的IC50，包括T315I，均小于10nM，与伊马替尼相比强10000倍。体内实验表明，ON012380抑制T315I突变细胞生长的能力比伊马替尼强5倍以上。小鼠口服ON012380，每日300
mg/kg，连续14天，未见任何造血系统毒副作用。

6. 慢性淋巴细胞白血病（CLL）治疗进展 CLL是欧美最常见的慢性白血病，美国每年大约有CLL
6800例，占各种白血病的35%左右。我国20世纪80年代前CLL是一种较少见的白血病，80年代后有逐年增多的趋势，大约占各种白血病的12%，较欧美国家发病率明显为低。

CLL多年以来作为一种自然病程长，无有效治愈办法的疾病。20世纪末以来发现了CLL
VH基因突变、ZAP-70过度表达、P53功能紊乱和染色体异常等致病原因逐渐明了，使CLL的治疗有了很大的进展。

1）CLL的分类及分型和预后
CLL多见于老年人，但近年开始年轻化，30%为中年人。CLL临床表现，病程差别较大，总的生存期从数月至数十年不等。传统上对早期CLL不做任何治疗，晚期才治疗。一般临床应用Rai和Binet分期，CLL早期（Rai
0期，Binet A）；中期（Rai I/II期，Binet B）；晚期（Rai
III/IV期，Binet
C）。平均生存期分别为早期﹥10年，中期5~7年，晚期数月~3年。近年由于分子生物学及基因学进展，使CLL的发病机制有了明显进展。


VH基因突变是CLL各亚型预后的一个重要分子生物学标记。CLL大约50%体细胞发生VH基因突变。有VH基因突变的CLL病人生存期较长，疗效较好。无VH基因突变的生存期较短，治疗反应也差。CD38和ZAP-70表达与VH基因突变呈负相关。这些标记与CLL预后有着密切关系。

CLL染色体异常大约占全部病例的80%。重要的染色体异常有17p13:p53；11q22-q23:ATM；119-，+129，17p等。主要是VH突变和染色体异常有关。CLL不良染色体为119-，17p-，有此染色体异常而无VH突变的CLL预后不佳；良性染色体异常13q-，13q-sing1e则主要见于VH基因突变组。
CLL病例中P53突变者易对烷化剂耐药。德国学者在100例CLL中发现17例有P53缺失，对治疗无效，生存期明显缩短。

2）CLL的治疗进展
（1）氟达拉滨
氟达拉滨是一种核苷类似物，主要抑制DNA聚合酶和核糖核苷还原酶，促进细胞凋亡。氟达拉滨已成为治疗CLL的主要药物，单药治疗CLL有效率63%（CR
20%，PR
43%）。平均无病生存为25个月。氟达拉滨+其它蒽环类药物联合治疗，CR+PR可达90%。

（2）克拉曲宾（Cladribine，2-cdA）
克拉曲宾也是一种核苷类似物，作用机制与氟达拉滨相似。单药治疗CLL有效率为54%左右。如联合烷化剂和蒽环类药物治疗CLL，有效率大约89%，CR可达62%。由于核苷类药物之间存在交叉耐药，所以序贯治疗易发生耐药而失去疗效。

（3）喷妥司汀（Pentostatin，dcF）
喷妥司汀是一种腺苷脱氨酶（ADA）的抑制剂，其治疗原理主要是ADA在血浆中积聚，随后被细胞摄入从而导致细胞死亡。欧美应用dcF治疗125例CLL病人，单药有效率为42%左右，副作用主要有恶心、呕吐等消化道反应。

（4）Alemtuzumab 德国CLL观察组应用Alemtuzumab
30mg/次，每周3次，静脉注射，共用4~12周，治疗50例B细胞CLL，74%为Rai
III/IV晚期病人，73%有不良的高危基因突变（11q，12q和13q缺乏）、无VH基因突变的病人。结果CR+PR为38%，病情稳定为44%，病情进展18%。生存期延长至16个月，较氟达拉宾组10个月为长，二组有统计学意义。由于Alemtuzumab治疗CLL后可使巨细胞病毒活化，可在Alemtuzumab治疗前预防性应用抗病毒药物。主要的副作用为血液学毒性。经临床III期试验表明Alemtuzumab可作为CLL一线治疗，特别是对有预后差的分子生物标记CLL更有效。美国FDA已批准了治疗难治预后不佳的CLL病人。

（5）抗CD20单克隆抗体
抗CD20单抗（美罗华）治疗B细胞NHL取得了令人振奋的疗效。近年来应用1000~2250mg/m2每周2-4次的大剂量抗CD20单抗治疗CLL病人，大约有75%CLL病人出现了疗效。有人联合氟达拉滨治疗复发耐药CLL可获62%的有效率。

（6）抗CD52单克隆抗体
CD52主要表达于正常和白血病的B、T淋巴细胞以及单核巨噬细胞上。主要治疗晚期CLL，总有效率大约为30%~90%。欧美应用抗CD52单抗治疗124例晚期B-CLL，CR率为19%，PR率为68%，CR+PR率为97%，治疗三周后95%
CLL病人白血病细胞下降及消失，66%病人出现CR和PR。副作用主要有发热、恶心，少部分病人出现呼吸困难和低血压，单抗治疗中易发生感染。

（7）CLL造血干细胞移植
主要应用异基因造血干细胞移植，由于CLL大部分为老年人可采用小移植，7年长期生存率为48%左右。

（8）细胞周期蛋白激酶抑制剂（flavopiridol）
细胞周期蛋白激酶抑制剂主要作用于Bcl-2家族成员的BAX功能，从而解除其对Caspase-8的抑制，向细胞发出凋亡信号，促使细胞凋亡。体外已证明flavopiridol可诱导HL-60、CLL细胞株凋亡。2003年开始进行的15例晚期CLL
I期临床试验，7例PR，取得了较好疗效。

（9）IL-2受体配体免疫毒性药物
2004年美国学者应用IL-2受体配体免疫毒性的Ontak药物治疗18例难治复发性CLL，2例达到PR，6例取得短程疗效。

（10）Depsipeptide (FK228)
Depsipeptide为去乙酰酶抑制剂，主要是诱导细胞凋亡和抑制细胞增殖。欧美国家进行I期临床试验，对10例CLL采用FK228
13mg/m2静脉注射，第1、8、15日。其中3例出现淋巴细胞下降，未见CR病例，副作用主要有全身乏力及恶心。
CLL的新药研究在2004年有了较多进展，除抗CD20单抗和抗CD52单抗外，近年抗CD37单抗、抗CD40单抗、抗HLA-DR单抗、TRAL受体CR4和DR5单抗已进入I期临床试验。

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发布时间：2007年07月04日
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