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肾上腺非功能性肿瘤
肾上腺非功能性肿瘤，指不产生或少产生肾上腺皮质激素，不分泌或少分泌儿茶酚胺，临床上不表现肾上腺皮质功能亢进的症状和体征，或不存在以高血压为主的儿茶酚胺血症一系列临床表现的肾上腺肿瘤。


第一节 肾上腺皮质非功能性肿瘤


肾上腺皮质非功能性肿瘤，指不产生大量糖皮质激素、盐皮质激素和性激素的肾上腺皮质肿瘤，临床上无皮质功能亢进的症状和体征，常因肿瘤本身引起的症状而就诊。上海医科大学中山医院曾统计1962～1990年肾上腺皮质肿瘤60例，其中无功能性肿瘤17例，占28．3％。Luton等报道非功能性肿瘤占21％，较以往报道低，可能是采用了更敏感的功能测定方法所致。


肾上腺皮质非功能性肿瘤以恶性为多见。肿瘤细胞分化不良，瘤细胞侵入包膜和血管。不少病例就诊时肿瘤已扩散至区域淋巴结和临近器官。上海医科大学中山医院曾统计17例无功能性肿瘤中皮质癌有9例，占53％。因其无功能，所以不易早期发现，往往要待病变增大足以压迫邻近组织、器官和肿瘤组织坏死出现症状时才就诊。肿瘤体积通常很大，直径超过l0cm的不在少数。目前证实这些皮质腺瘤、腺癌可产生孕烯醇酮，但酶系不完备，缺乏17α-羟化酶或△5-3-β-羟类固醇脱氢酶，不能继续转变为皮质激素，所以元激素功能。皮质醇、17羟、17酮类固醇测定也在正常范围内。


肾上腺皮质非功能性肿瘤病人常因腹部肿块、发热和疼痛而就诊，在恶性肿瘤，这3种症状常同时存在。晚期病例常出现乏力、消瘦、食欲减退等症状。


B超和CT检查能做出正确诊断。笔者曾会诊1例发热2个月，原诊断感染性或胶原性疾病而诊治无效的病例，经B超和CT检查确诊为无功能性肾上腺皮质肿瘤后经手术治疗而痊愈。B超和CT还能检查肿瘤对周围器官和血管的侵犯程度。静脉肾盂造影作为常规检查是必要的，一能显示患侧肾脏被压迫推移或被侵蚀的程度，有助于鉴别诊断和估计手术范围；二能证实对侧肾的健全与否，为手术时是否切除肾脏提供指征。


手术切除肿瘤是首选治疗方法。因肿瘤较大且往往侵人周围器官，所以经腹切口的安全性和手术彻底性优于经腰切口，必要时需用胸腹联合切口。


对手术未能切除或未能完全切除的病例，联合应用化疗药物DDP、0、P’DDD和放疗有姑息作用。


第二节 肾上腺髓质非功能性肿瘤


一、非功能性嗜铬细胞瘤


肾上腺髓质肿瘤多数分泌儿茶酚胺，即多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素，称嗜铬细胞瘤(或癌)。临床表现取决于儿茶酚胺分泌到血循环中的浓度。儿茶酚胺的影响是广泛的，涉及到心血管、平滑肌以及众多的中间代谢过程，因此，临床表现多种多样，高血压是其突出症状。


嗜铬细胞瘤还可以合成并分泌多种生物活性物质，引起和儿茶酚胺无关的症状，如Cusking综合征、水样腹泻、低钾血症、便秘、肢端肥大等。


少数嗜铬细胞瘤平时毫无症状，但在创伤、麻醉、手术、分娩、血管造影状态下可诱发高血压危象，应引起临床特别注意。应特别强调对肾上腺肿瘤的生化检查，其中包括儿茶酚胺及其代谢产物，如香草扁桃酸(vanilly lmandelic，VMA)的测定。


确实存在极少数肾上腺嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺及其代谢产物多次检查正常，也毫无临床症状，只在肿瘤增大足以产生局部压迫症状或因腹块而手术探查切除，术中血压平稳，术后病理学检查确诊为嗜铬细胞瘤。也有些肿瘤在病人生前无任何不适，仅在尸体解剖时才被发现。这些嗜铬细胞瘸称为非功能性：肾上腺嗜铬细胞瘤。


手术是首选的治疗措施。但对任何。肾上腺非功能性肿瘤，怀疑或不能排除嗜铬细胞瘤者，均应做好相关的术前充分准备，术中严密监护心脏及向压变化。


二、神经母细胞瘤


神经母细胞瘤来自交感神经系统，主要为肾上腺或交感神经节的原始细胞的恶性肿瘤，为婴儿和儿童中仅次于白血病的最常见的恶性中枢神经系统肿瘤，大约占儿童恶性肿瘤的l／10和新生儿恶性肿瘤的1／5～1／2。在初诊时约有2／3病人存在转移病灶。


身体各个部位均呵发生神经母细胞瘤，肾上腺与颈、朐、腹交感神经节为常见部位，膀胱、唇及坐骨神经处发生也有报道。80％以上病例在诊断时年龄小于2岁，男性发病率略高。腹块是主要临床表现，常很大，肾脏常被推移；肝脏可因转移灶而明显增大，病孩有恶心、呕吐、食欲下降和腹泻等消化道症状。这些病人经常呈慢性病容，面色苍白，易受激惹。部分病例表现出神经系统症状，包括视性眼挛缩、眼球震颤、Homer综合征、小脑共济失调、轻截瘫等。


有些家庭不只是一个成员发生神经母细胞瘤，经常是同胞问多个发病。多发性原发病灶也时有发现。


最有意义的实验室诊断是尿儿茶酚胺代谢产物VMA和HVA，80％左右病例显示为升高。此外，胱硫醚(cystathionin)不存在于正常人尿中，但可在高达半数的神经母细胞瘤病人尿中观察到。如果能排除先天性胱硫醚尿症和原发性肝癌，则可作为有价值的神经母细胞瘤的肿瘤标志物。骨髓穿刺可发现神经母细胞瘤细胞。


在30%病例中，腹部平片可发现神经母细胞瘤的钙化灶。脊柱摄片可能显示椎问孔增大。静脉肾盂造影证实肾脏收集系统的移位而非扭曲变形，有助于与肾母细胞瘤鉴别。放射性核素骨扫描比X线检查骨转移更敏感。CT检查已被证实是对腹膜后肿块有价值的诊断技术。


神经母细胞瘤自然病程的变化十分常见，可以成熟成良性的神经节瘤，也可以迅速进展引起早期死亡。神经母细胞瘤的自我消退率占其他任何肿瘤的首位。这可能是免疫机制在起作用。已经发现若有淋巴细胞和浆细胞浸润肿瘤，则病人预后良好。相反，某些病人存在阻滞抗体，干扰血浆中淋巴细胞的细胞毒活性，则肿瘤易于生长。年龄也是影响预后的一个重要因素，1岁之内有70％可以长期存活，超过2岁则仅有10％的存活机会。此外，肿瘤发生部位也影响预后，胸腔和盆腔肿瘤预后较好，而肾上腺肿瘤长期存活率最低。其他影响肿瘤预后的因素还有肿瘤的成熟程度和分期。


手术切除是最有效的治疗神经母细胞瘤方法，肿瘤局限于原发部位或已扩展但不超过中线，经常可以被根治性切除，有些肿瘤扩展不能被切除，首次手术仅行活检，术后放疗、化疗后再次手术可成功切除之。


神经母细胞瘤是对放疗最敏感的肿瘤之一，但单独应用罕有治愈者。配合手术和化疗，对肿瘤已扩展超过中线或有远处转移的病例，放疗最有价值，对痛性骨转移有很好的姑息疗效，根据年龄可用18～40Gy剂量。


化疗不能明显影响预后，CTX、VCR、DTIC和阿霉素(ADM)可以选用或联合应用，有一定治疗作用。近年来已有配合免疫治疗的经验。


三、神经节瘤


神经节瘤临床少见，它源于神经嵴，可发生于胸、腹部交感神经，较少发生于肾上腺髓质。一些学者认为它是神经母细胞瘤发展中的一个阶段，细胞成熟后为良性肿瘤。

儿童、成人均可发病，临床症状取决于肿瘤的部位和大小。可压迫脊髓导致神经原性膀胱，或引起肾输尿管移位和梗阻，有时可引起腹泻等胃肠道症状。神经节瘤也可能分泌儿茶酚胺，尿VMA和HVA有时可能升高，但低于神经母细胞瘤水平，经常在正常范围内。外科切除肿瘤，预后良好。

第三节 肾上腺其他肿瘤


一、肾上腺髓质瘤


病因不清。病人常较胖，男性发病略高于女性。肿瘤富含造血和脂肪组织，是良性病变。肿瘤通常单侧，直径小于5cm，无症状。肿瘤大者，病人可能有疼痛主诉。以往仅在尸体解剖时偶然发现。随着CT和MRI的普及应用，因其低密度的特征性影像学表现，容易诊断。故临床时有发现。


有报道肾上腺髓质瘤和皮质功能性肿瘤同时并存。因此，对可疑病例应进行肾上腺功能的相关检查。


除非肿瘤大，或与肾上腺癌病灶坏死不能区别，一般不必手术切除。


二、肾上腺囊肿


肾上腺囊肿少见，过去多在尸解中发现，至1997年国外文献统计约250例。但随着B超和CT的普及应用，临床发现率有所增加。肾上腺囊肿可发生于各年龄组，以中青年为多发，女性发病率略高。多数为单侧，双侧约占8％。


多数肾上腺囊肿无明确临床表现，少数病例主诉腰部疼痛和(或)上腹部胞胀不适，一般与囊肿体积较火或并发感染、出血有关。囊肿通常不具备分泌功能，但偶有产生高血压、Cushing综合征或嗜铬细胞瘤表现的报道。


肾上腺囊肿绝大部分为良性，有寄生虫性囊肿(7％)、上皮性囊肿(9％)、内皮性包括血管淋巴性囊肿(45％)和假性囊肿(39％)等四种类型。


CT对囊且叶t的定位和定性优于B超。CT片上肾上腺囊肿的表现为肾上腺部位边界清晰的圆形或椭圆形、密度接近水的肿块，注射造影剂后肿块密度不增强。密度不均匀或有钙化则疑有恶性倾向。在B超或CT引导下经皮穿刺抽吸检查是最好的鉴别良、恶性囊肿的方法。如囊液澄清则为良性囊肿，囊液血性或混有组织应进行生化及组织学检查。


肾上腺囊肿处理取决于临床症状、囊肿大小和病理学检查结果。囊肿直径>5cm，有症状者需手术，无症状者进行细针穿刺，有恶性倾向者手术切除，若囊液澄清，血生化检查正常者可以不手术。囊肿直径<3．5cm者可定期B超或CT随访，稳定者表示良性，不手术；若囊肿增大则手术探查。囊肿直径3．5～5cm则根据具体病例决定随访或手术。手术可单纯切除囊肿或同时切除同侧肾上腺。



第四节 肾上腺偶发性肿瘤


随着B超和CT检查的普及，经常会发现一些毫无症状和体征的肾上腺肿瘤。近年将这种因定期健康检查或其他疾病检查偶然发现的无明显症状的肾上腺肿瘤称为肾上腺偶发性肿瘤(adrenal incidentaloma)。回顾性研究显示，这些病例可能存在肾上腺肿瘤相关的症状或体征。据估计，腹部CT检查发现偶发性肾上腺肿瘤的机会是0．6％～1．0%。笔者等统计的肾上腺皮质肿瘤60例中，偶发性肿瘤

; style=\"LINE-HEIGHT: 150%; mso-bidi-font-size: 10.5pt\">16例，占20．7％，均为B超和(或)CT检查偶然发现，多发生在中年组，其中有2例腺癌直径分别为15cm和20cm。在组织发生学方面，肾上腺偶发性肿瘤可包括许多不同的病理状况，如原发性肾上腺皮质和髓质肿瘤、良性或恶性病变、有或无激素活性、转移性肿瘤或感染性病灶等。Mantero和Arnaldi报道376例肾上腺偶发性肿瘤中，腺瘤占52％( n>其中非功能性69％、皮质醇瘤25％、原醛症60%)，腺癌12％，嗜铬细胞瘤11％，髓脂瘤8％，囊肿5％，转移癌2％，神经性肿瘤4％，其他6％。

虽然大多数肾上腺偶发性肿瘤(67％～94％)是非功能性腺瘤，但部分病例存在有下丘脑-垂体-肾上腺轴内分泌系统功能的轻度异常，如亚临床型Cusking综合征。因此，对这些病例应做肾上腺皮质及髓质功能相关的生化检测，以便检出皮质醇瘤、原醛症或嗜铬细胞瘤。


区别偶发性肿瘤的良、恶性是重要的。在B超和CT的影像学诊断上，通常良性肿瘤表现为肿块边界清楚且光滑，均匀低密度，若有斑点钙化或密度不均，则提示恶性病变，少有例外。注射造影剂后，在CT影像上良性肿瘤不增强，而腺癌则呈现明显增强。MRI在鉴别良恶性病变上正确率与CT相当，腺癌在T2加权，呈高密度信号，而大部分良性肿瘤在T1和T2加权，有等密度或低密度信号。


鉴别良、恶性肿瘤，除上述影像学特征外，还有两方面因素有助于鉴别诊断：①肿瘤大小：肿瘤越大，恶性可能性越大。上述2例偶发性腺癌直径均大于10cm。笔者等统计的肾上腺偶发性肿瘤和无功能性肿瘤33例中，肿瘤直径小于6cm者均为良性病变，但肾上腺良性肿瘤也可以相当大。②年龄：肾上腺腺癌很少发生在高年龄组。笔者统计的80％以上肾上腺恶性肿瘤的病例，包括功能性、非功能性和偶发性，患者年龄均小于50岁。


对肾上腺偶发性肿瘤是否手术治疗或对哪些病例需要手术，有不少争论。Belldegrum等主张只对瘤体直径大于6cm的肾上腺无症状肿瘤进行手术，他们报道的88例中无1例恶性肿瘤直径<6cm。鉴于肿瘤在CT影像上可能比实际偏小，Cerfolio等建议对CT和MRI影像上大于5cm的肿瘤应手术治疗。Chang等则主张肿瘤直径>3．5cm应予手术，他们报道的12例中肿瘤直径<3．5cm的7例均为良性病变。Prinz和Guerrero等则主张对50岁或60岁以上病人采取保守治疗的方法。笔者认为：对偶发性肿瘤决定手术与否不能只依靠某个单项参数，应根据影像学特征、肿块大小和患者年龄综合考虑。肿瘤有恶性倾向，或有内分泌功能者应及时手术切除，对可疑恶性病例在超声或CT引导下肿块细针穿刺活检可选择应用，Tikkakoski等报道在96．4％的病例中可得到足够的细胞学材料，良恶性鉴别正确率85．7％。对明显良性倾向的肿瘤也应密切随访，至少在1年内每3 mily: \"Times New Roman\"\">个月做B超和(或)CT检查1次；若影像学特征有变化，要及时给予手术治疗。


第五节 肾上腺转移性癌


肾上腺转移性癌比肾上腺原发性恶性病变常见，估计所有转移性肿瘤的8．3％左右位于肾上腺。尸解发现肾上腺是下列肿瘤的转移部位之一：60％的黑色素细胞瘤，58％的乳腺癌，45％的肾细胞癌，36％的肺癌；其他顺序是对侧肾上腺、膀胱、结肠、食管、胆囊和子宫等器官的肿瘤。双侧肾上腺转移癌可能导致肾上腺功能低下。但在临床上也常发现在其他脏器有肿块的病人身上存在肾上腺肿块而并不一定是转移病灶。Belldegrum等(1986)报道1组33例肾上腺肿瘤，其中9例(27％)是并存的肾上腺良性肿瘤。

发现肾上腺转移癌，很可能病人还存在其他部位的转移病灶，且说明原发癌病情属晚期，一般已丧失手术切除机会。手术切除仅保留给那些原发癌已切除或可切除、肾上腺为单部位转移灶者。化疗选择原发肿瘤敏感的药物，可能有姑息作用。

发布时间：2007年08月06日
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