| | 肺癌专题 >> 肺癌的筛查进展及存在的问题 |
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| 肺癌的筛查进展及存在的问题 | |
| 关键词：肺癌 20世纪三十年代以来，肺癌的发病率和死亡率在发达国家开始上升。 根据世界卫生组织(WHO) 2001年公布的报告，过去10年间，全球癌症的发病及死亡增长了约22%。其中肺癌无论从发病数量(120万/年)还是死亡数量(110万/年)来看，均为全球最主要的癌症，由于其病死率高达90%，危害尤为严重。据推测，2020年全球人口80亿，肺癌症新发和死亡病例将继续分别攀升到240万和210万人。在我国，肺癌也是第一大癌症，超过癌症死因的20%，且发病及死亡率增长迅速。此外肺癌尚缺乏有效的早诊早治手段，总的五年生存率低于10%，是主要的致死性疾病之一。严重阻碍国民经济的发展，并成为我国在新世纪癌症防治的难中之难、重中之重。 为了预防控制肺癌，几十年来，各国科学家进行了多种尝试。控制吸烟是肺癌预防的首选措施。因为吸烟与肺癌等癌症的因果关系已被全球多次流行病学研究所确定，提供了迄今为止人类预防癌症的最好机会。控制吸烟可减少大约80%以上的肺癌和30%的总癌死亡。我国烟草的生产及消耗均居全球首位，烟草消费占全球总量的30%以上，且以每年5.3%的速度继续上升，成年男性中吸烟率仍高达60%。控制吸烟势在必行。但是改变不良的生活方式和行为需时甚长、难度较大，需要全社会的一致行为来实现。 肺癌的早诊早治一直为人们梦寐以求。美国国立癌症研究所（NCI）曾在70-80年代进行过三个大样本的随机对照的临床试验，评价痰细胞和X光检查在肺癌普查中的作用。与对照组临床结果比较，都发现了更多的早期肺癌，并且这些检出的早期病例术后生存延长，但尽管如此，由于不能显著降低肺癌死亡率而不主张对一般人群进行肺癌筛查。最近发表的国际早期肺癌合作研究组（I-ELCAP）的文章认为，可以利用螺旋CT对肺癌进行筛查和早期诊断。此无对照组的研究发现根据I-ELCAP方案，通过螺旋CT筛查可以检出大量的可手术治愈的临床I期病例。经过中位随访时间为3年的随访，研究者发现进行了肺癌切除的I期病例的生存很好，据此他们认为参加筛查减少了肺癌死亡的危险，推测螺旋CT筛查可以减少80％的肺癌死亡。 目前正在进行的（I-ELCAP）研究，是基于这样一种假设：X线成像灵敏度的提高可以将X线胸片漏诊的肺癌病例检出，如果不立即进行干预，这些病例会很快进展和死亡。然而，是否所有被灵敏的CT筛查检出的病变都有相同的预后？最近另外一项研究对此提出了质疑。并提出这样一种思考：生存率的明显改善是因为筛查检出的病例是一种生物学特性较温和的“惰性” 癌，对人 的健康威胁相对较小，不会迅速发展到晚期和引起死亡。筛查对惰性癌的“过度诊断”可能夸大了生存的结果，也增加了早期肺癌的检出比例。 为比较参加筛查和未参加筛查人群肺癌的发病率、手术频率和肺癌死亡率的差别，该研究对观察到的结果与预期值进行了比较。此预期值由Boch模型计算得出，而且这个模型已经过验证是有效的。把I-ELCAP筛查试验中Moffitt癌症中心和意大利Milan癌症研究所的资料以及美国Mayo临床中心资料合并后进行了深入分析，其结果表明：检出了更多的早期肺癌，并且这些早期病例术后的生存很好。但同时也证实了先前的NCI的X线胸片筛查合作实验的结果。虽然螺旋CT检出了更多的早期病例，但既没有发现晚期肺癌数量的减少，也即不存在“分期前移”，也没有看到肺癌死亡数量的减少。对通过筛查能检出较多的早期肺癌一种可能的解释是：一些筛查检出的额外病例不会迅速进展，相反，如果他们不参加筛查，肺癌死亡构成中，这些病例不会占很大的比例。肺癌发病率稳定地升高表明很多螺旋CT检出的肺癌不会迅速恶转，或者，比临床可检出的肺癌的生长速率更慢，疾病自然史更长。与预期值相比，并未看到肺癌死亡数量的减少。筛查的下游效益未被发现也与筛查检出并进行治疗的额外的肺癌病例临床意义较小相一致，而那些临床威胁较大的肺癌并未被检出，从这一点讲，它们的自然史没有被改变。 尽管此相研究对Mayo临床中心,Moffitt癌症中心,和意大利Milan癌症研究所的肺癌筛查结果进行了合并，其样本量仍相对较小，并且只对不到5年的随访结果进行了评价，因此我们的结果即肺癌的低剂量螺旋CT筛查和早期诊断并没有减少晚期肺癌的数量或肺癌的死亡，只是初步的结果。还有待于正在进行的随机实验提供更具说服力的数据来验证。 因此，在肺癌的早期检出能否导致晚期病例的减少以及早期治疗能否降低肺癌死亡被证明之前，我们建议除了对知情的临床试验参加者外，不对普通人群进行肺癌的CT筛查。肺癌卫生政策近期应该着眼于戒烟，特别是在低年龄组戒烟，具有重要的公共卫生意义。 值得欣喜的是，通过戒烟确可降低肺癌的发病及死亡率，并为若干发达国家的实践所证实。继英国之后，美国从70年代开始控制吸烟，至1994年，男子吸烟率由37%降为25%。1992年-1998年美国癌症发病及死亡率的分析报告表明，从90年代开始，美国男性肺癌的发病及死亡率均呈下降趋势。女性肺癌的发病率已开始下降，其死亡率的上升亦明显趋缓，预计未来几年将重复男性肺癌的下降趋势。这些肺癌防治的成功实践，为世界各国带来了希望。在新世纪，由于我国人口年龄结构将更趋老年化以及已暴露于吸烟等不良生活方式和环境的人口基数过大，我国肺癌死亡率将继续上升一段时间。但只要我们坚持不懈，以预防为主，就一定能在不远的将来看到全国肺癌发病率和死亡率开始下降。 作者 乔友林 中国医学科学院/中国协和医科大学肿瘤研究所流行病学研究室 来源 发布时间：2007年09月26日 |
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