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| 美国内科医师学会(ACP)发布 终末期姑息治疗临床实践指南 |
发布时间：2008年02月20日 |
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美国内科医师学会(ACP)最近发布了《改善终末期患者疼痛、呼吸困难和抑郁症的姑息治疗的临床实践指南》(后简称《指南》)。该指南发布对象是对有需求患者进行终末期护理的所有临床医师,目标患者人群为存在严重残疾或有症状的慢性疾病的终末期患者。
《指南》总结,症状控制、持续护理以及减轻护理人员的负担是临近终末期患者护理中的关键内容。另外,遵循适宜的疼痛、呼吸困难和抑郁症治疗策略,会显著影响患者的终末期体验。提前制定护理计划对改善护理有益,计划制定应纳入经培训的服务部门(包括姑息治疗人员),涉及关键决策制定者,并强调护理贯穿不同机构。将来的研究应优先针对具有潜在益处但尚未充分研究的干预措施,以及癌症以外的其他疾病。
“终末期”为疾病将恶化并最终导致死亡的生命阶段,不仅仅限于短暂的濒临死亡期。终末期姑息治疗的目的是为了满足患者和护理人员生理、心理、社会以及实践需求。关于终末期护理的高质量证据很有限,大多数来自癌症患者相关文献,因此,该指南未涵盖终末期护理的许多重要方面,如营养支持、补充替代治疗以及精神护理。此外,ACP终末期护理共识委员会在其网站上公布了一系列关于终末期护理伦理学方面的文件(www.acponline.org/ethics/papers.htm)。
推荐1 对于重症终末期患者,临床医师应定期评估患者的疼痛、呼吸困难和抑郁情况。(分级:强烈推荐,中等质量证据)
推荐2 对于重症终末期患者,临床医师应采用已证实有效的方法管理疼痛。对于癌症患者,这些方法包括应用非类固醇类抗炎药、阿片类药物和双膦酸盐类药物。(等级:强烈推荐,中等质量证据)
推荐3 对于重症终末期患者,临床医师应采用已证实有效的方法管理呼吸困难,包括对于治疗无效的患者使用阿片类药物、用氧疗短期缓解低氧血症。(等级:强烈推荐,中等质量证据)
推荐4 对于重症终末期患者,临床医师应该采用已证实有效的方法管理抑郁症。对于癌症患者,这些方法包括三环类抗抑郁药、选择性5羟色胺再摄取抑制剂治疗或心理干预。(等级:强烈推荐,中等质量证据)
推荐5 临床医师应确保对所有重症患者制定提前护理计划,包括给予提前指导。(等级:强烈推荐,低质量证据)
《指南》制定方法
制定《指南》依据的文献来自MEDLINE及效果评价摘要数据库中关于癌症、充血性心力衰竭和痴呆的综述(1990年1月至2005年11月)。非系统性文献引自美国姑息治疗质量共识计划的回顾。文献检索范围包括美国、加拿大、西欧、澳大利亚和新西兰的英语出版物。有关系统评价的方法细节详见背景资料[Ann Intern Med 2008, 148(2): 147]。
该指南采用ACP临床实践指南分级系统进行证据和推荐分级。根据推荐、评估、发展和评价(GRADE)分级工作组方法,该系统将证据质量分为高、中、低等级别。如获益明确超过危险和负担,或者相反,则该系统推荐级别为强;如获益与危险和负担平衡,推荐级别则为弱。
该指南旨在回答以下问题:在护理临近终末期患者时,临床医师应注意哪些要点?如何鉴别姑息治疗可获益患者?哪些治疗方法对疼痛、呼吸困难和抑郁有效?对临近终末期患者,提前护理计划中有哪些重要内容?哪些协作和咨询可有效促进终末期护理改善?对于护理人员(包括家庭)应进行哪些有效的评估和支持?
《指南》关注要点
终末期护理要点
大多数终末期患者的常见问题包括:预防和治疗疼痛及其他症状,支持家庭及护理人员,确保护理持续性,确保对人的尊重及决策知情,兼顾身体和精神状态良好,维持功能和存活时间。
鉴别姑息治疗可获益患者
回顾文献未发现可预测姑息治疗最佳启动时间的循证工具,应根据患者症状和倾向作个体化决定。
治疗策略
疼痛 针对癌症患者的临床试验证据强烈支持使用非类固醇类抗炎药、阿片类药物、双膦酸盐类药物以及放射疗法或放射性药物治疗疼痛。双膦酸盐类药物对骨痛特别有效。纳入43项研究的荟萃分析显示,在提供疼痛管理方面,姑息治疗团队与常规治疗团队相比有一定优势。
呼吸困难 13项研究表明,吗啡对晚期肺病呼吸困难有效。其他研究也支持吗啡对治疗晚期肺病和肺癌的呼吸困难有益。但是,雾化吸入阿片类药物与口服阿片类药物相比并无额外益处。比较氧疗与室内空气吸入的证据不一致。
抑郁症 有较好证据支持,治疗有抑郁症的癌症患者时,可长期应用三环类抗抑郁药或选择性5羟色胺再摄取抑制剂,以及心理社会干预(教育、认知和非认知行为疗法、信息干预、个体和群体支持)。Gysels和Higginson报告,15项干预研究显示,行为干预对于治疗抑郁症有效,而1项研究表明补充医学干预对抑郁症无效。应用引导意象和锻炼的证据不一致。护理协作对临近终末期癌症患者的抑郁症无效。
提前护理计划要点
咨询护理人员、加强沟通、体现价值、注重情感联系对于制定全面的提前护理计划都很重要。临床医师应帮助患者及其家人提前计划可能的或重要的临床决策。所有护理计划必须包括某些特定内容,如代理决策者、复苏和急救,并应在重症终末期之前尽早制定。
合作和咨询以改善终末期护理
研究显示以下因素可改善护理转归和以患者为中心的转归:包括护士和社会服务部门在内的多学科团队、护理的持续性和服务协作,以及便利的交流。
荟萃分析显示,多学科干预使心衰住院、再住院及费用减少,并改善患者生活质量和功能状态。在医院支持下,呼吸科护士强化家庭护理可减少慢性阻塞性肺病患者住院天数和费用,但不改变再住院情况。
支持护理人员
姑息治疗团队是否有益于护理人员?对此证据不一致。但是,REACH方案证据显示,加强阿尔茨海默病护理人员健康对于其负担有较小但具统计学意义的改善效果。SUPPORT研究显示,交流可改善护理人员满意度。另外,基于医院的社区癌症患者和护理人员姑息治疗咨询服务与患者死亡后家庭满意度改善相关。1项研究显示,个体化多种干预的益处可能大于有限的护理人员干预。
总之,在护理临近终末期患者时,出于实践和情感需求,临床医师应常规定期筛查成年护理人员。在严重慢性病患者常规护理中,护理人员应定期监测患者的支持性需求。
[Ann Intern Med 2008, 148(2): 141]
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