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非小细胞肺癌的治疗
(续2008年4月17日B7版)
细支气管肺泡癌(新增)

应尽量明确细支气管肺泡癌(BAC)的病理学诊断,对疑似且可接受手术者,若CT示有完全毛玻璃样改变,术中病理证实为没有侵袭性证据且手术切缘干净的单纯BAC,可行小叶切除;对体力状态(PS)评分好但不能切除的BAC,推荐行标准化疗,而对PS评分差或参加临床试验者提供一线表皮生长因子受体(EGFR)靶向药物。



1999年,世界卫生组织(WHO)修订了新的肺部肿瘤分类系统,对BAC的定义进行了更严格的界定。按照新定义,BAC仅占非小细胞肺癌(NSCLC)的5%,但由于其独特的病理学和影像学特征以及对分子靶向治疗的独特反应,因此《指南》将其单独列出进行讨论:

1. 推荐保留BAC这一名称(证据级别:1B);对疑似BAC者,推荐行手术活检以获组织病理学诊断(证据级别:1C)。

2. 对不能接受手术活检者,仅能根据经支气管镜或针芯活检获得的组织病理学类型,以及CT示完全毛玻璃样改变或肺部表现来诊断BAC(证据级别:1C);对CT示毛玻璃样改变或肺实变者,PET结果通常为假阴性,因此推荐对PET阴性结果者行其他诊断学检测,以排除肺癌的可能(证据级别:1C)。

3. 对疑似BAC且可接受手术者,若CT示完全毛玻璃样改变,术中病理证实没有侵袭性证据且手术切缘干净的单纯BAC,可行小叶切除(证据级别:1B)。

4. 对PS评分好但不能切除的BAC,推荐行标准化疗,而对PS评分差或参加临床试验者,提供一线EGFR靶向药物(证据级别:2C)。



小细胞肺癌的治疗

《指南》推荐广泛期小细胞肺癌(SCLC)接受4至6个周期(不超过6个周期)以铂类为基础的联合化疗;化疗后,胸外病灶达完全缓解(CR)者及胸内病灶达CR或部分缓解(PR)者,应行胸部巩固放疗;若PS评分和并存病允许,对局限期患者应行同步化放疗;对达CR的局限期SCLC或已切除肿瘤的Ⅰ期SCLC及达CR的广泛期SCLC,应行预防性头颅照射(PCI)。



1. SCLC的常规分期检查应包括病史和体格检查,完全血细胞计数和生化全套检查,胸腹部CT或扫描全肝和肾上腺的胸部CT,脑部CT或MRI及骨扫描(证据级别:1B);但不推荐PET用于常规分期(证据级别:2B)。

2. 广泛期患者应接受4至6个周期(不超过6个周期)以顺铂或卡铂为基础的联合化疗,其中顺铂可联合依托泊苷或伊立替康(证据级别:1B)。

3. 对化疗后,胸外病灶达CR者及胸内病灶达CR或PR者,应行胸部巩固放疗(证据级别:2C);除非参加临床试验,否则不推荐对达PR或CR的广泛期或局限期患者行维持治疗(证据级别:1B),且对广泛期或局限期SCLC,行剂量密度/密集初始/诱导或维持治疗也没有意义(证据级别:1A)。

4. 对复发或难治的SCLC,应进一步行化疗(证据级别:1B);对PS评分好[东部肿瘤协作组(ECOG)PS评分为0或1],且器官功能完善的老年患者,应行以铂类为基础的化疗(证据级别:1A);对预后较差,如PS评分差或有严重并存病的老年患者,仍推荐行化疗(证据级别:2C)。

5. 对局限期SCLC,应行联合化放疗,放射肿瘤科和内科肿瘤科医师应共同商议联合方案(证据级别:1A);若PS评分和并存病允许,对局限期患者应行同步化放疗(证据级别:1C);对适宜接受早期同步化放疗者,应行加速超分割放疗联合以铂类为基础的化疗(证据级别:1B)。

6. 对达CR的局限期SCLC或已切除肿瘤的Ⅰ期SCLC患者,应行PCI(证据级别:1B);广泛期患者达CR后也应行PCI(证据级别:1C)。

7. 对考虑行根治性手术的Ⅰ期SCLC,应行有创性纵隔分期及胸外影像学检查(头部CT/MRI,腹部CT+骨扫描),继之以铂类为基础的化疗(证据级别:1A),对已接受根治性手术者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗(证据级别:2C)。

8. 组织学显示为SCLC/NSCLC混合型者,其治疗方法同SCLC(证据级别:2C)。



肺癌根治性治疗后的随访和监测

应由多学科治疗小组设计适当的监测程序以检测患者复发和(或)继发肿瘤情况;对已接受根治性治疗且身体状况和肺功能良好者,推荐随访其病史、体格检查和影像学检查(胸片或胸部CT),每6个月1次,共持续2年,以后每年1次。



仅约20%的患者诊断明确后有机会接受根治性处理,之后的随访对监测病情改善及预后至关重要,因此《指南》建议:

1. 对接受根治性治疗者,应由专科医师执行对其相关并发症的随访(至少应持续3至6个月),结束时应由多学科治疗小组对患者行再评估,设计适当的监测程序以检测复发和(或)继发肿瘤情况(证据级别:2C)。

2. 对已接受根治性治疗,且身体状况和肺功能良好者,推荐随访其病史、体格检查和影像学检查(胸片或胸部CT),每6个月1次,共持续2年,以后每年1次,并告知患者如何识别症状,若出现恶化征象,应及时与医师联系(证据级别:1C)。

3. 在理想情况下,需要多学科团队监测原发肺癌的复发和(或)继发肿瘤的进展。如果可能,作出原发性肺癌诊断及对患者行根治性治疗的医师,应作为健康咨询人员,监督整个监测过程(证据级别:2C)。

4. 对接受根治性治疗者的随访,目前不推荐血液学检查、PET、痰细胞学检查、肿瘤标志物及荧光支气管镜检查(证据级别:2C);应强烈建议吸烟患者戒烟,并予以药物和行为治疗(包括随访期间)(证据级别:1A)。



肺癌的补充治疗(新增)

推荐所有肺癌患者都应特别考虑补充和替代治疗;推荐身心模式作为一种多学科综合疗法,来减少患者焦虑、情绪波动或慢性疼痛;建议针灸作为补充治疗以缓解症状;在临床试验背景下推荐使用植物类药物;应避免将“替代治疗”晋升为主流治疗。



补充治疗是对常规治疗的补充。整合肿瘤学(Integrative Oncology)是一种针对恶性肿瘤,并结合主流疗法及其他补充治疗的新治疗理念,可控制症状、改善生活质量和提高疗效。这也是ACCP首次在其指南中介绍肺癌的补充治疗,在客观公正的评价和分析后,《指南》提出以下建议:

1. 推荐所有患者都应特别考虑补充和替代治疗(证据级别:1C),有资质认证的专业从业人员应本着公开、以循证医学为基础和以患者为中心的原则,就补充治疗的优缺点给患者作出指导(证据级别:1C)。

2. 推荐身心模式作为一种多学科综合治疗方法,来减少患者焦虑、情绪波动或慢性疼痛(证据级别:1B);对伴焦虑或疼痛者,推荐经过专业训练的按摩师行按摩治疗(证据级别:1C)。

3. 不推荐深部或剧烈按压用于靠近癌灶处或解剖学异常部位(如术后改变),也不推荐用于有出血倾向者(证据级别:2C);不推荐使用有争议的生物能治疗(证据级别:1C)。

4. 当临床上疼痛难以控制或副作用(如其他治疗引起的神经病变或口腔干燥)明显时,推荐针灸作为补充治疗(证据级别:1A);当化疗相关恶心和呕吐难以控制时,推荐行针灸治疗(证据级别:1B),但不推荐使用电刺激腕带(证据级别:1B)。

5. 经其他方法仍未戒烟者,推荐其尝试针灸以助戒烟(证据级别:2C);对有呼吸困难、疲劳及化疗引起的神经病变或开胸术后疼痛等症状者,推荐其尝试针灸(证据级别:2C);但对有出血倾向者,建议有资质认证的医师谨慎使用针灸(证据级别:1C)。

6. 推荐评估膳食补充,特别是草药制剂的副作用及与其他药物的潜在相互作用,可能与其他药物(如化疗药)发生相互作用的药物,不应在化疗、放疗期间或术前使用(证据级别:1B)。

7. 对抗肿瘤治疗无效或疗效下降者,只有在临床试验的背景下,才可使用植物类药物(证据级别:1C);“替代治疗”不能晋升为主流治疗(证据级别:1A)。(未完待续)
美国胸科医师学会(ACCP) 《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读

发布时间：2008年05月13日
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