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原发性肝癌的生物靶向治疗进展
原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，HCC），简称“肝癌”，是我国最常见的恶性肿瘤之一。肝癌在全球的发病率居第5位，由于大多数患者诊断时已是晚期，失去手术机会，因此其死亡率极高，在恶性肿瘤死亡排序中仅次于胃癌而居第2位，晚期肝癌的平均生存期不足6个月。对于不能手术切除的晚期肝癌，肝动脉介入化疗栓塞疗法和化疗是最主要的治疗手段，但无论是介入还是化疗，都只能使部分患者获得受益，大部分患者疗效不明显，而且也不能为患者带来生存受益。

目前，阿霉素是传统的用于肝癌治疗的药物，但缓解率仅为10%～15%，且不能延长患者的生存时间。近年来，随着分子生物学技术的不断发展，新的生物治疗药物不断涌现，生物靶向治疗已逐渐成为晚期肝癌病人的新选择、新希望。现阶段，分子靶向治疗和以之为基础的放射免疫靶向治疗在晚期肝癌的治疗上取得了令人鼓舞的良好疗效，逐渐成为晚期HCC病人的首选治疗手段。


1 肝癌的分子靶向治疗进展

1.1 针对表皮生长因子及其受体的靶向治疗

表皮生长因子(EGF)是生长因子家族的主要成员之一，是含53个氨基酸残基的多肽激素。EGF可以强烈地刺激细胞分裂，与胚胎的发生与生长、组织的修复和再生以及肿瘤的发生有密切关系。近年来研究发现，EGF、表皮生长因子受体(EGFR)在肝癌中存在过表达，与肝癌的形成、发生、发展有密切关系；在肝癌组织中，EGF及EGFR的含量与正常肝组织有明显差异，约58.18%的肝癌病人有EGFR的过表达。但近年来多项临床研究显示，抗EGFR治疗对肝癌病人的疗效并不显著，因而抗EGFR治疗在HCC的治疗上尚存在一定的争议。如2006年ASCO年会上报道了一项应用EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼(gefitinib)治疗不能手术的进展期原发性肝癌的临床研究结果(编号E1203)，共入选病例31例，其中1例部分缓解（PR），7例稳定（SD），提示吉非替尼对HCC的疗效较差（PJ O\'\'Dwyer, BJ Giantonio, DE Levy, et al.2006）。在另外一项应用抗EGFR单抗西妥昔单抗(cetuximab)治疗进展期原发性肝癌患者的Ⅱ期临床研究中（V Gruenwald, L Wilkens, M Gebel, et al.2006），虽然病人对西妥昔单抗的耐受性较好，但30例病人中没有看到完全缓解（CR）、PR的患者，仅有5例SD，故认为西妥昔单抗单抗对原发性肝癌无效。

虽然诸多研究显示抗EGFR治疗对HCC病人无显著疗效，但在最近一项正在古巴进行的尼妥珠单抗(人源化抗EGFR单抗)联合阿霉素和液化碘油行肝动脉栓塞化疗(TACE)治疗晚期肝细胞癌的Ⅰ/Ⅱ期临床试验中，初步结果显示接受治疗的病人可获得较好的生存受益（泰欣生研究进展.2007）。泰欣生是一种IgG1型单克隆抗体，能够靶向性作用于肿瘤细胞表面的EGFR，通过占据EGFR分子的3A表位，竞争性抑制EGFR的天然配体EGF、TGFα等与EGFR的结合，有效地阻断由EGFR介导的下游信号传导通路和细胞学效应，并诱导EGFR内化和降解。此项计划入组人数15～24人，目前已有5例患者入组，其中2例已死亡，其生存期分别为12个月和18个月，其生活质量(quality of life,QOL)均有明显提高；3例患者目前仍存活，其中1例已存活13个月，正准备接受肝移植手术，另2例患者存活11个月，QOL均有显著提高。

1.2 HCC的抗血管生成治疗

肝癌是一种富血管的恶性肿瘤，恶性程度高，生长速度快，转移范围广，复发率高。肿瘤的生长代谢、浸润转移和复发均与肿瘤的血液供应密切相关。在肿瘤生长的血管前期，仅能够依靠肿瘤周围组织弥散的营养物质来满足其需要，因而生长受到抑制，肿瘤直径难以超过2 mm。但当肿瘤进入血管期时，肿瘤内及其周围组织出现大量肿瘤相关血管，改善了肿瘤血供，并促进其生长。Folkman于1973年首先提出了肿瘤血管生长因子(tumor angiogenesis factor, TAF)的概念，目前已证实肿瘤患者体内存在多种血管生成因子，其中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)是体内作用最强的一种血管生成因子（Kraizer Y, Mawasi N, Seagal J, et al.2001）。VEGF是一种高度特异性的促血管内皮细胞有丝分裂的生长因子，一般情况下处于静息状态，只有在它与其受体（VEGFR）结合后才能发挥作用，不仅强烈促进血管形成，还可诱导血管内皮细胞表达尿激酶型和组织纤溶酶原激活剂，增加释放明胶酶A和减少金属蛋白酶组织抑制剂(TIMPs)释放，增强血管内皮细胞表达间质胶原酶及整合素αVβ3，加快基底膜降解，还诱导基底膜成窗；此外，VEGF增强微血管通透性的作用在肿瘤血管生成中也很重要，血浆蛋白大量漏至血管外形成纤维蛋白基质，为血管内皮迁移提供网架，从而为芽生血管创造了条件。

VEGF及其受体(VEGFR)在肝癌组织中较正常肝组织呈过度表达，并与肝癌的生长、转移、复发等密切相关。Holash等（Holash J, Wiegand SJ, Yancopoulos GD.1999）研究显示，VEGF在肝癌组织中表达较肝硬化和正常肝组织显著增高，增多的VEGF主要为肿瘤细胞和肝行状细胞旁分泌和自分泌所致。增多的VEGF对肝癌细胞的作用主要为增加肝癌细胞的血供和促进肝癌细胞的浸润和转移。

由于 VEGF在肝癌的发生、发展中具有重要作用，因此近年来，抗血管生成治疗在HCC的治疗中占据了越来越重要的地位。目前临床上应用最广泛的抗血管生成药物包括抗VEGF单抗贝伐单抗（bevacizumab，Avastin）和酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼 (sorafinib)。

1.2.1 贝伐单抗治疗HCC进展

贝伐单抗是一种新型的抗VEGF的人源化单克隆抗体，可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合而发挥作用、减少肿瘤内的血管形成，从而使肿瘤组织无法获得生长、增殖所需的血液、氧及其他养分，最终导致肿瘤坏死。在体外血管生成模型上，VEGF与其相应的受体结合可导致内皮细胞增殖和新生血管形成；在接种了结肠癌的裸(无胸腺)鼠模型上，使用贝伐单抗可减少微血管生成并抑制转移病灶进展。

近年来，有学者将贝伐单抗用于不能手术、介入治疗的晚期HCC病人的治疗，取得了较好的效果。Schwartz（JD Schwartz, M Schwartz, D Lehrer, et al.2006）等在2006年ASCO年会上报道，应用抗VEGF抗体贝伐单抗(5 mg/Kg或10 mg/Kg)治疗不能手术的晚期原发性肝癌，在所有25例可评价疗效的患者中，有2例PR，18例SD，另有5例在16周内出现疾病进展；总的肿瘤控制率达80%，中位疾病进展时间为6.5个月(3.9～24.2个月)，首次将晚期肝癌病人生存期延长至6个月以上。另外一项应用血管生成抑制剂TSU-68治疗原发性肝癌的临床研究则显示，15例中1例PR，7例SD，7例PD，8例患者中可观察到明显肿瘤坏死，7例SD患者中2例稳定时间超过12个月（F Kanai, H Yoshida, T Teratani, et al.2006）。

1.2.2索拉非尼治疗晚期HCC研究进展

索拉非尼是首个获准上市的多靶点靶向治疗药物，是一种新型的多靶点信号转导抑制剂，既可抑制Raf激酶活性，又可阻断涉及血管生成的4条信号通路，即VEGF、PDGF、KIT和FLT3。Raf/MEK/ERK 信号传导通路在肝癌细胞的生存和生长中具有重要作用，有研究显示ERK在93%的肝癌患者和53%的肝硬化患者中呈激活状态，且在基线期时如pERK水平升高，则患者对索拉非尼的反应较好（Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, et al.2006）。索拉非尼在Raf激酶水平抑制Raf/MEK/ERK信号转导途径，同时抑制VEGFR和PDGFR，双通路抑制肿瘤细胞新生血管的生成，进一步为用索拉非尼治疗肝癌提供了理论依据。

从目前的研究结果来看，索拉非尼对晚期肝癌疗效较好，且可显著延长患者生存时间。Abou-Alfa（Abou-Alfa GK, Schwartz L, Ricci S, et al.2006）等应用索拉非尼治疗晚期HCC的Ⅱ期临床研究显示，应用索拉非尼单药治疗的137例HCC患者中，3例（2.2%）PR，8例（5.8%）MR，46例（33.6%）SD、且维持时间超过16周。中位TTP为4.2个月，中位总生存期(OS)为9.2个月。有部分病人在接受索拉非尼治疗后出现肿瘤增大、但肿瘤的中央区域坏死的情况，在11例此类病人中，其平均基线肿瘤面积为28.9 cm2，治疗前平均肿瘤坏死(TN)比例为9.8%；治疗后平均肿瘤面积为36.9 cm2，平均TN比例为27%。尽管肿瘤坏死可能具有重要的临床意义，但目前尚不能确定TN是否能作为评价索拉非尼治疗HCC的疗效评价标准，且TN与HCC患者的临床疾病转归的关系也有待进一步的研究。

在2007年的ASCO年会上，J. Llovet等（J Llovet, S Ricci, V Mazzaferro, et al.2007）报道了索拉非尼治疗晚期HCC的Ⅲ期临床研究(SHARP)的结果。共有602例既往未接受过全身治疗、肝功能为Child A级的晚期HCC病人加入了此项研究，其中299例接受索拉非尼(400mg bid)治疗，303人接受安慰剂治疗，结果显示，接受索拉非尼治疗的病人可获得更长的中位总生存期(10.7 vs.7.9个月)，中位TTP(5.5 vs.2.8个月)和更高的疾病控制率(43% vs.32%)。此项研究结果显示，索拉非尼是目前唯一可以延长晚期肝癌病人生存时间的药物，也确立了索拉非尼作为晚期HCC病人一线治疗方案的地位。

1.3 抗肝细胞生长因子治疗

抗肝细胞生长因子(HGF)又称离散因子(scatter factor，SF)，是由分子量为69 000 Mr的α链和分子量为34 000 Mr的β链通过二硫键所组成的异二聚体，其中α链有4个Kringle区，且N 端有一发夹结构，β链则具有丝氨酸蛋白酶样结构。纯化的HGF分子量约为90 000 Mr，是迄今为止发现的分子量最大的生长因子，具有多种生物活性：①强的促有丝分裂原；②刺激肝癌细胞的侵袭和迁移性；③诱导新生血管的形成；④充当离散因子的作用；⑤诱导多种上皮形态结构的改变；⑥在体外可抑制肝癌细胞的生长，等（Cooper CS, Park M, Blair DG, et al.1984）。HGF受体是由c-met原癌基因(定位于7P11) 编码的产物c-met蛋白，是由分子量为50 000 Mr的α亚基和分子量为145 000Mr的β亚基组成、分子量为180 000Mr的跨膜糖蛋白，α和β亚基由二硫键相连，N端位于细胞表面，C端则包括跨膜区、细胞内区、酪氨酸激酶和自身磷酸化位点。HGF 与其受体c-met 特异性结合后，激活c-met上的PTK，激活的PTK先使受体自身酪氨酸磷酸化，同时受体自身酪氨酸磷酸化后进一步激活PTK，PTK再激活靶蛋白上的酪氨酸磷酸化，经过瀑布式的磷酸化反应，将外界信号逐级放大，最终传至细胞核内，导致细胞增殖、分化。

HGF是促进肝癌细胞增殖的重要分子，并有促进肝癌细胞浸润和转移的作用。目前针对HGF/c-met治疗肝癌的药物多在研发之中，主要有以下几种：①NK4：NK4是HGF截短的内源性片段，可与c-Met受体结合，却不能使之活化，从而拮抗HGF/c-Met的相互作用，抑制肿瘤细胞的侵袭和转移；②小分子c-Met选择性抑制剂：如k259、PHA-665752、SU11274等；③T101：一种维甲酸衍生物，主要与维甲酸受体结合，可下调c-Met蛋白的表达，抑制HGF诱导的侵袭，并能通过抑制AP1的活性，抑制肝癌细胞的肝内扩散及其他类型癌症的肝转移。


2 肝癌的放射免疫靶向治疗进展

2.1 放射免疫靶向治疗的原理

以单克隆抗体为载体，携带放射性核素、毒素或化学药物为弹头的生物靶向治疗，是近20年以来肝癌研究的热点课题。放射免疫治疗（radioimmunotherapy，RIT）是利用特异性抗体作为靶向载体，耦联到放射性核素而形成放射免疫耦联物，注入体内对肿瘤进行的内照射治疗的一种肿瘤治疗手段。当单克隆抗体与肿瘤细胞表面的抗原结合后，一方面通过ADCC和CDC的细胞溶解效应杀伤肿瘤细胞，另一方面也作为靶向载体、利用所携带的放射性核素对肿瘤细胞进行杀伤。

放射免疫治疗有三大要素，即抗体、放射性核素及保证肿瘤受到足够剂量的照射。目前常用的、对肝癌具有特异性亲合力的抗肝癌抗体有AFP-McAb、PHC细胞膜抗体、chTNT、HBs-McAb等，将其与偶联物（放射性核素）结合，组装成生物“导弹”，可提高给药后肿瘤局部受照剂量，达到对肿瘤杀伤而对正常组织损伤小的目的。

1991年Magerstadt M在他的专著“Antibody Conjugates and Malignant Disease”一书中就指出，单克隆抗体偶联放射性核素，作为肿瘤靶向治疗药物，是单克隆抗体几种免疫偶联物中最有希望的一种。由于放射性核素的射程可达数个毫米，因此用放射性核素标记的单克隆抗体(McAb)不仅可以杀伤McAb所结合的肿瘤细胞，还可以通过旁效应杀伤周围的肿瘤细胞，克服肿瘤抗原表达异质性所造成的盲区，这是其他连接物如毒素、化疗药物无法实现的。目前临床常用的放射性核素是131Ⅰ和125Ⅰ，具有价格便宜、标记简单、容易显象等优点。

采用传统的静脉给药方法时，可能存在以下问题：①标记抗体进入血循环后可被血液稀释、被血中游离抗原中和、进入肝脏被肝细胞代谢分解，因此流经瘤体的放射性标记物不多；②标记抗体难以通过肿瘤血管壁、进入肿瘤组织所需时间长，其免疫活性及放射性活度均会有所损失；③标记抗体易进入机体正常组织，与其它组织形成非特异性结合。故经静脉给药时瘤体内的药物结合量低，仅有0.01%～0.001% ID/g，而如能在体内让McAb有机会与肿瘤直接接触，将会明显提高结合率。因此，近年来多采用局部给药的方法，也有人通过血管介入、腔内给药等途径进行治疗。

2.2 放免靶向治疗在肝癌治疗上的应用进展

自20世纪80年代依赖，放射免疫靶向药物已被较多地应用于HCC的治疗，并获得较好的疗效。早在1991年，Order等（Order S, Pajak T, Leibel S, et al.1991）即曾应用131Ⅰ标记的铁蛋白抗体治疗无法手术切除的HCC病人，获得了48%的总有效率(其中7%为CR、41%为PR)，7例不能切除的肝癌经该治疗后肿瘤缩小，顺利进行手术切除。宋向群等（宋向群, 吴英德, 杨克政, 等.1999）应用125Ⅰ-抗AFP抗体静脉注射治疗22例肝癌，在可评价的18例病人中，有效率(CR+PR)为22.2 %(4/18)，总有效率(CR+PR+MR)为44.4%(8/18)，治后生存4～60个月，平均生存14.2个月，治后一年生存率为38.9%(7/18)。蔡红兵等（蔡红兵, 罗荣城, 李爱民, 等.2003）应用131Ⅰ标记的抗肝癌铁蛋白单抗T9，在B超引导下行肝内肿瘤局部穿刺给药治疗，在116例病人中，有效率(CR+PR) 为29.3%(34/116)例，总有效率(CR+PR+MR)为53.4%(62/116)。治疗后8 周复查肿块缩小≥50%者40例，占34.5%；缩小0～49%者34例，占29.3%；肿瘤增大者42例，占36.2%。长期随访患者102例，1年生存率为38.2%(39/102)，中位生存期34.7 周，中位疾病进展时间为12周。

利卡汀(131Ⅰ-美妥昔单抗注射液)是我国独立开发、研制的新型放免治疗药物，它应用高特异性的抗人肝癌片段单抗(美妥昔单抗)交联放射性核素131Ⅰ，具有定向到肝癌部位的靶向作用及靶抗原的封闭作用，可有效地治疗不能手术切除或术后复发的原发性肝癌。经临床试验表明该药物安全有效，具有较好的近、远期疗效，在Ⅰ、Ⅱ期临床试验中，其临床缓解率为8.2%，临床有效率为27.4%，临床控制率为86.3%；中晚期肝癌患者2年生存率为42.0%，32个月的生存率为31.0%。

此外，放免靶向治疗还可与其它多种治疗方法联合应用，取得协同治疗效果。陈可和等（陈可和, 吴英德, 刘志辉, 等.2001）经肝动脉灌注125Ⅰ-抗AFP抗体，结合化疗栓塞(TACE)和静脉滴注CD3AK细胞治疗原发性肝癌患者21人，与单纯CD3AK细胞治疗的患者相比，结合放射免疫靶向治疗的患者总有效率(CR+PR+MR)高(61.9% vs.25.0%)、肿瘤进展率低(19.1% vs.55.0%)，且病人可获得更高的一年生存率(61.9% vs. 25.0%)，提示经肝动脉灌注125Ⅰ-抗AFP 抗体，结合TACE 和免疫治疗的综合模式是肝癌综合治疗的有效方案，值得临床上进一步探讨。同时，他们进一步以131Ⅰ和MMC(丝裂霉素)为弹头，制备出“双弹头”组合的单抗免疫导向复合物，在实验中发现其抗肝癌作用明显增强。


3小结

近年来，生物治疗在肿瘤的多学科综合治疗中占据了极其重要的位置，尤其是分子靶向治疗及其衍生出的一系列新型抗肿瘤疗法，已成为多次ASCO及CSCO年会的主题，也为肿瘤病人带来了无限的希望。下一步肝癌的靶向治疗药物可能将会在以下几个方面有所突破和进展：

①新的治疗靶点的发现和多靶点药物的开发；

②“双弹头”、“双标记物”的复合型免疫靶向治疗药物的研制；

③靶向治疗与其他疗法相结合的综合治疗。

目前，已有多项相关的基础研究和临床试验正在进行中，相信不久的将来，将会有更多更有效的药物和方案应用于肝癌的治疗，并使其疗效得到极大提高。■


相关链接

索拉非尼与其它抗肿瘤药物
联合应用的安全性


Safety and anti-tumor activity of sorafenib (Nexavar) in combination with other anti-cancer agents: a review of clinical trials.
Cancer Chemother Pharmacol. 2007 Nov 17.
Takimoto CH, Awada A.


目的：索拉非尼（Sorafenib，Nexavar）是一种口服多激酶抑制剂，能够抑制丝氨酸/苏氨酸激酶和受体酪氨酸激酶的活性，这两种酶参与肿瘤的生长与起源。临床前及临床试验都证明，索拉非尼单独应用或与其它抗肿瘤药物联用，对几种肿瘤都有活性。

方法：本文对几项Ⅰ/Ⅱ期试验中索拉非尼与其它靶向药物或细胞毒药物联合应用治疗600多例晚期实体瘤患者的安全性、药代动力学以及抗肿瘤活性进行了综合评价。

结果：索拉非尼与其它抗肿瘤药物联合应用的耐受性良好，大多数不良反应都是轻到中度。常见的药物毒性包括皮肤反应、胃肠道反应或全身症状。大多数试验支持将索拉非尼400 mg bid作为联合治疗的推荐剂量。索拉非尼对同时治疗的其它药物的药代动力学很少有影响，反之亦然。也对联合治疗的抗肿瘤活性进行了初步观察：总体疾病控制率（部分反应率加病情稳定率）从33%到92%不等。索拉非尼与紫杉醇（paclitaxel）/卡铂（carboplatin）联合治疗恶性黑色素瘤、与多柔比星（doxorubicin）联合治疗肝细胞癌、与吉非替尼（gefitinib）联合治疗非小细胞肺癌，都证明有疗效。

结论：索拉非尼与其它抗肿瘤药物联合应用治疗晚期实体瘤，有良好的安全性及抗肿瘤活性。
来源: 南方医科大学南方医院肿瘤中心 罗荣城教授 曹梦苒

发布时间：2008年06月06日
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