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前列腺癌的诊治进展
前列腺癌是男性恶性肿瘤中最常见的肿瘤之一，其发病率位于男性肿瘤的第二位。发病率有明显的地域性和种族性差异，发达国家如欧、美等国发病率高。我国属低发国家，然而近几年的统计资料说明，我国的前列腺癌正呈逐步增多的趋势。仅以上海为例，在上个世纪七八十年代时，前列腺癌的发病率基本上处在同一水平，而进入九十年代后前列腺癌的发病率则以每年14%的速度增长，由此可见，我国可能在不远的将来步入前列腺癌的高发国家之列。

前列腺癌发病率随年龄的增长而逐渐升高，65岁以上的男性其发病率可高达938.5/10万。因此，可以认为，前列腺癌是老年肿瘤中的常见病和多发病，及时诊断和治疗前列腺癌，无疑对保护老年人的健康和生命是至关重要的。随着我国老龄化社会的形成，关注前列腺癌的诊治显得尤为重要。

1.前列腺癌的诊断

早诊断对任何恶性肿瘤都是非常重要的，早期获得诊断和治疗的患者寿命将和正常人一样。在前列腺癌的早期诊断中，有实用价值的前列腺特异抗原(PSA)的检测占有重要地位。

1.1 PSA的检测 PSA的检测在前列腺癌的诊断和治疗中具有划时代意义，老年人定期检测PSA无疑对早期发现前列腺癌是有很大帮助的。目前临床上PSA的诊断标准为4 ng/mL，但是，大量临床资料显示，大约有25％的前列腺癌患者其PSA的检测正常值<4 ng/mL的，因此有人认为应该降低PSA的诊断标准，甚至提出将PSA的临界值降为2.5 mg/mL，目前对此的看法并不一致，存有争议。因为降低PSA的标准，可发现一些早期患者，但也势必为另外一些患者增加了不必要的检查，甚至穿刺，而造成身体和精神上的伤害和负担。

PSA检测不仅用于前列腺癌的早诊断，对治疗后的患者也是一个很好的追踪监视，动态观察的指标，在前列腺癌根治术后14～30天时，PSA可降至0，如果在以后的某个时间再度上升，应视为局部复发或出现了远处转移，需给予相应的检查。

为了更好地发挥PSA在前列腺癌早期诊断中的作用，有人检测PSA的密度和速度。所谓PSA密度是指PSA的浓度与前列腺体积的比值，当比值<0.15时一般不会有恶性病变存在，而比值>0.15时则前列腺癌的可能性较大。所谓PSA速度是指PSA每年增长的数值，如每年增长<0.75 ng/mL时，一般不会患前列腺癌，如增长数值>O.75 ng/mL时，则患前列腺癌的可能性增加。

由于PSA在早期诊断中的价值，欧美一些国家已把PSA的检测做为老年人中肿瘤普查的内容。
对PSA检测>10 ng/mL的应高度怀疑前列腺癌，此时应进一步做其他的检查。

1.2 直肠指诊 此项检查无创伤、简单，是诊断前列腺癌的基本筛选方法，可对前列腺的大小、硬度、表面情况等有较好的了解。前列腺癌患者往往前列腺体积增大，表面不平，有不规则硬结，中央沟消失等，老年人指检时如触及硬结节，70％以上可能是前列腺癌。

经直肠超声波：该检查方法缩短了探头和前列腺之间的距离，图像的分辨率高，能显示出较小的肿瘤，可以发现4 mm以上的癌结节。国内唐杰、李颂等报告其诊断符合率为76％。

1.3 前列腺穿刺 该方法为前列腺癌确诊的主要方法，但因为可引起出血、感染，故应用有一定的局限性，现多采用直肠B超引导下进行，准确率较高。

1.4 其他检查 CT和磁共振在前列腺癌的诊断中也有一定作用。

2.前列腺癌的治疗进展

2.1 手术治疗 是前列腺癌最佳治疗方法，早期的前列腺癌根治术后，其5年生存率可达86％～93％。

2.2 放射治疗 目前无统一的适应证，对年龄较大或伴有心、肝、肾等重要器官功能损害者可考虑给予以放疗。

2.3 内科治疗

2.3.1内分泌治疗

适用于各期前列腺癌，但主要用于转移性前列腺癌，多属姑息治疗，其主要目的在于切除产生雄性激素的组织，抑制合成，降低雄激素对肿瘤的刺激，干扰靶组织中雄激素的作用，抑制垂体促性腺激素的释放。

（1）双侧睾丸切除术 人体内95%的雄激素由睾丸产生，因此双侧睾丸切除是最有效、副作用最小的内分泌治疗方法。多数患者可缓解1～2年．少数可存活10年以上。

（2）药物治疗

①雌激素：血液中大量雌激素能抑制下丘脑分泌黄体生成激素释放素（LHRH)，从而抑制脑垂体黄体素释放，这一负反馈进而减少睾丸间质细胞产生睾酮。此外，血液中大量的雌激素还能竞争性与雄激素受体结合以降低睾酮对前列腺癌细胞的作用。实验室研究进一步表明，雌激素还可能促使前列腺癌细胞凋亡，具有细胞毒样作用。因雌激素可能导致严重的心脑血管疾病，而且近几年证明LHRH具有和雌激素相同的疗效，而不会诱发心脑血管疾病，雌激素已有被淘汰的趋势。

②雄激素剥脱治疗：该治疗系指应用LHRH的激动剂或拮抗剂以降低体内雄激素的水平。诺雷得等是LHRH的激动剂，能与脑垂体的促性腺激素产生细胞上的受体结合，开始治疗时可引起暂时性的睾酮增加，症状加重，但治疗1周后症状将会减轻，用药3～4周后将会达到去势水平。
主要药物的用法：诺雷得(戈舍瑞林)：3.6 mg腹部皮下注射，每28天注射1次。抑那通(亮丙瑞林)：每次3.75 mg每4周皮下注射1次。阿巴瑞克等LHRH的拮抗剂：其作用原理与激动剂相同，但仅是具有拮抗剂作用，而无促进作用，因此它无用药后短暂睾酮升高的作用。阿巴瑞克：每次100 mg肌肉注射，第15天加用1次，每28天为1周期。

③抗雄激素治疗：该类药物与雄激素受体有较强的亲和力，能阻碍体内雄激素与前列腺正常细胞及肿瘤细胞受体的结合，从而可减少睾酮对前列腺癌细胞的生长促进作用。

主要药物：康士得：为非甾体类抗雄性激素药．口服和吸收良好，一般每日50 mg，常与手术去势和LHRH类似物联用。氟他胺：建议用量为每8小时250 mg．主要副作用为腹泻、恶心、呕吐等。

2.3.2化学治疗

前列腺癌一直都被认为是对化疗较为抗拒的肿瘤，尽管有一二十种化疗药物用于前列腺癌的治疗，但疗效甚微，总体反应率均低于10%。自进入20世纪90年代以后，由于许多新的抗癌药物研制成功并用于临床，使得前列腺癌的治疗出现了希望。主要药物为多西他赛。过去在前列腺癌的治疗中常以米托蒽醌联合强的松，但TAX327试验证实了多西他赛联合强的松有更好的疗效，生存时间可延长25%。另外，也有用多西他赛联合雌二醇氮芥治疗前列腺癌的报导。

如果用多西他赛治疗失败的前列腺癌，我们还可以选用另一个新抗癌药即吉西他滨，国内报告15例，其反应率可达93%。

除此之外，VPl6、长春瑞滨也有单用或与雌二醇氮芥联合应用的报道。

2.3.3生物治疗

随着分子生物学研究的进展，生物治疗在肿瘤治疗中的价值日益明显．有些药物也开始用于前列腺癌的治疗。

（1）沙力度胺 具有抗血管生成的作用，初步应用显示，对前列腺癌具有一定的治疗价值。Figg（Figg WD，Dahut W，Duray P，et al.2007）等进行的一项随机Ⅱ期临床试验，单药应用，当剂量从200 mg/d升至1 200 mg/d时，有18%的患者PSA水平下降50%，联合多西他赛将会有更好的结果。

（2）贝伐单抗(bevacizurmab)是2004年2月获得美国FDA批准上市的第一种治疗结直肠癌的靶向药物。它是一个重组的人单克隆抗体，是通过抑制人类血管内皮生长因子的生物学活性而起作用，除治疗结直肠癌之外，在非小细胞肺癌、乳腺癌中也发挥着重要作用。在GALGB90006的Ⅱ期临床试验中，贝伐单抗联合多西紫杉醇和雌二醇氮芥治疗晚期前列腺癌，结果PSA反应率为81％，中位生存期为21个月（Picus J，Halabi S，Rini B，et al.2005）。

（3）前列腺肿瘤疫苗 美国加利福尼亚大学进行了肿瘤疫苗的研究，以端粒体为靶点。其县体做法为将患者自身的B细胞通过分离扩增并在前列腺磷酸抗原中孵育活化后，再重新注入患者体内。其中最有希望的方法是树突状疫苗，在D990I试验中证实其可延长无症状的转移性雄激素非依赖前列腺癌患者的生存期。

总之，前列腺癌的诊断和治疗在近几年都有了较大的进步，随着诊断技术的不断提高和许多新的靶向治疗药物的研制成功，我们相信，今后前列腺癌的总体预后将会有较大改观。


发布时间：2008年07月21日
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