遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）——癌症专题—

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遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）

遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）又称林奇（Lynch）综合征，是结直肠癌中最常见的常染色体显性遗传病，分为Ⅰ型（无肠外肿瘤）和Ⅱ型（有肠外肿瘤）。 1例有结肠癌家族史的降结肠癌（Lynch综合征Ⅰ型）患者，术后3个月复查时发现升结肠亦有恶性病变，被诊断为升结肠癌（第二同时多原发癌）。 1例漏诊的同时多原发结肠癌复旦大学附属肿瘤医院腹部外科蔡三军复旦大学附属肿瘤医院腹部外科蔡三军病历摘要病史患者男性，49岁，因“下腹痛2个月”入住复旦大学附属肿瘤医院腹部外科。患者有结肠癌家族史：母亲58岁患盲肠癌，舅父35岁患盲肠癌，姨母75岁患右半结肠癌；姨母的儿子30岁患结肠癌（部位不详），舅父的长子33岁患结肠癌（部位不详），舅父的次子32岁患结肠多发腺瘤（行结肠镜下切除）。体格检查示无明显具有临床意义的阳性体征。便潜血试验阳性。外院腹部CT和超声均提示降结肠癌。结肠镜提示距肛缘60 cm处降结肠菜花状新生物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄，结肠镜不能通过，活检病理为结肠腺癌。诊治经过首次入院患者入院后在连硬外麻醉下，接受根治性左半结肠切除术（切除左侧1/3横结肠）。术中见病灶位于降结肠，呈隆起溃疡型，10 cm×8 cm，占据肠壁整圈，致肠腔狭窄，侵出浆膜外。肠周及左结肠血管根部旁可扪及多枚肿大淋巴结，直径1 cm～1.5 cm，质中。肝、腹、盆腔未见其他明显转移性病灶。全结肠手法探查未发现其他明显病灶。术后病理报告为降结肠隆起型高中分化腺癌（图1），7 cm×5 cm×2 cm，浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织，标本上下切缘及环行切缘（-），脉管内癌栓（-），神经侵犯（-）。淋巴结（-），0/22枚。大网膜（-）。术后诊断为“降结肠癌（T4N0M0，ⅡB期）；Lynch综合征（HNPCC）Ⅰ型”。术前留取患者外周血行错配修复基因遗传学检测。出院时建议患者行辅助化疗[卡培他滨+奥沙利铂（Xelox）方案×8疗程]，术后2～3个月复查肠镜完成全结肠检查，家族成员行遗传学监测。患者出院后接受3疗程辅助化疗，第3疗程结束后在当地医院行便潜血试验检查，结果为阳性，未予特别处理。再次入院患者遵医嘱于术后3个月至本院复查，结肠镜示升结肠一直径为2.5 cm的占位（图2），距肛缘30 cm见吻合口，通畅。考虑为第二同时多原发癌，再次收入院。入院后行正电子发射计算机断层扫描（PET）/CT，提示升结肠局部脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，考虑升结肠恶性病变的可能性大。腹、盆部CT检查均未发现腹盆腔占位。结肠镜活检病理也证实为结肠腺癌。患者接受了第二次手术治疗，在连硬外麻醉下，行根治性右半结肠切除术（术前与患者及家属沟通后决定保留尽可能多的结肠，因此未行次全结肠切除术，术中切除右侧1/3横结肠，保留中1/3横结肠）。术中见病灶位于升结肠，呈隆起溃疡型，2 cm×1 cm，边界清楚，未明显累及浆膜层，肠周未发现明显肿大淋巴结。肝、腹盆腔未发现明显转移性病灶。术后病理报告为升结肠隆起型管状腺瘤癌变（图3），中分化腺癌伴多量黏液分泌，浸润黏膜下层，1.5 cm×1.5 cm×1 cm，脉管内癌栓（-），神经侵犯（-），标本上下切缘（-），淋巴结（-），0/13枚。术后诊断为“降结肠癌术后；升结肠癌（第二同时多原发癌，T1N0M0，Ⅰ期）；Lynch综合征（HNPCC）Ⅰ型”。出院时嘱继续行辅助化疗（Xelox方案×5疗程），定期复查。图1 降结肠癌（首发癌）术后病理示高中分化腺癌（HE染色）图2 术后3个月结肠镜检查发现升结肠癌（第二原发癌）图3 升结肠癌（第二原发癌）术后病理示管状腺瘤癌变（HE染色）分析讨论同时多原发结肠癌为什么会漏诊？ 1. 降结肠癌造成肠腔狭窄，结肠镜无法继续进镜，术前无法完成全结肠检查。 2. 由于升结肠肿块较小，术前CT和超声检查均未能发现升结肠占位。 3. 由于升结肠肿块较小，术中探查未能发现升结肠占位。 4. 临床医生对同时多原发结肠癌的可能性估计不足，重视不够：虽然术前也考虑到了同时多原发大肠癌的可能性，但仅仅依靠术前CT、超声检查以及术中探查就暂时排除了多原发结肠癌的可能。 PET/CT可否作为结肠癌常规术前检查？《美国国立综合癌症网络（NCCN）结直肠癌临床实践指南》不建议PET/CT作为结直肠癌患者的常规术前检查，但没有明确指出该检查的应用指征。多数文献中，PET检查主要用于发现远处转移灶，而没有用于发现多原发结直肠癌。本病例却间接体现了PET/CT检查在发现多原发结肠癌中的应用价值。在结肠镜发现第二多原发结肠癌时，CT检查仍然未能发现升结肠占位，而PET/CT却准确地发现了升结肠癌。可以假设，在首次治疗前就行PET/CT检查，也许就能够发现同时多原发结肠癌。本病例在手术方案的选择上是否合适？ NCCN指南建议，对于HNPCC患者，可以考虑行全结肠或次全结肠切除术，特别是对于那些无结肠镜密切随访条件的患者。但该指南同时指出，也可以考虑行常规的结直肠癌根治术，这取决于医生的观念以及对异时多原发肿瘤风险的评估。事实上，对于HNPCC患者应该选择节段性结肠根治术还是次全结肠切除术，仍然没有形成广泛的共识。全结肠切除术或次全结肠切除术的意义在于可以避免或减少异时多原发结直肠癌的风险，并且避免了终生对残留结肠进行结肠镜检查以及漏诊的风险。林奇（Lynch）等的研究显示，HNPCC患者在经初次结直肠癌常规手术治疗后，残留结直肠发生异时原发癌的10年累积风险高达30%以上，还有研究发现HNPCC患者接受初次结直肠癌手术后，发生异时原发结直肠癌的7年累积风险高达40%。基于残留结直肠发生异时原发癌的高风险，美国结直肠外科医师学会建议，HNPCC患者初次罹患结直肠癌后制定手术治疗方案时，应该考虑预防性全结肠切除或全结直肠切除。具体而言，如癌灶位于结肠，应行预防性全结肠切除+回肠直肠吻合，术后终生对直肠行肿瘤筛检；如癌灶位于直肠，则行全结直肠切除+回肠肛管吻合。研究者指出，对年轻患者（≤47岁）行次全结直肠切除可以延长其生存期1～2.3年，瓦森（Vasen）在2005年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上建议，如果在参与监测计划的年轻患者中检查出结直肠癌，次全结肠切除＋回肠直肠吻合术是治疗的选择。然而，由于HNPCC患者预后较好，即使发生异时多原发结直肠癌，再次手术切除也能取得良好的预后，如果能够进行密切的结肠镜随访（每1～2年1次），及时发现早期癌或腺瘤，及时进行处理，也是一种治疗的选择。因此作者建议，对于HNPCC患者，初次结直肠癌治疗前应该综合考虑其临床分期、预后、随访条件及个人意愿，向患者提出预防性手术的建议供选择，在患者知情同意的前提下，考虑行预防性手术切除治疗。在本病例中，术前也和患者及其家属就手术方式进行了充分的沟通，患者比较重视术后生活质量，也愿意配合并且有条件进行术后密切的随访，因此最后选择了标准的右半结肠癌根治术，而未行次全结肠切除术。需指出的是，对于接受节段性结直肠癌根治术者，术后密切的结肠镜随访是非常必要的。发布时间：2009年03月06日
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