食管癌是由什么原因引起的？食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有20万人死于食管癌，消化道肿瘤中，食管癌死亡人数仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。但近年来40岁以下发病者有增长趋势。流行病学调查表明，食管癌高发区大都是经济不发达地区，多发生在经济状况较差，较贫困的人群中。食管癌确切原因不甚明了，我国是食管癌高发区，多发生在50岁以上的男性，北方比南方多，显然环境和某些致癌物质是重要的致病因素有关，如与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。（1）食管癌与亚硝胺的关系：亚硝胺较多存在于经亚硝酸盐处理的肉类和鱼类中，如咸肉、火腿、香肠、咸鱼及熏制食品。实验证实，有近30种亚硝胺化合物，口服或胃肠外给药，能诱发动物食管癌或伴发其他器官的肿瘤, 国内也已成功地应用甲苄亚硝胺肌胺酸乙酯亚硝胺甲戊亚硝胺和二乙基亚胡胺等诱发大鼠的食管癌。我国河南省林县是食管癌的高发区，这一地区某些粮食中亚硝胺的含量明显高于食管癌低发区。另外，食管癌高发区饮用水水质往往较差，虽然其中含致癌性亚硝胺甚微，但却含有大量硝酸盐、亚硝酸盐和胺类化合物。这些物质不仅在体外适当条件下可转化为亚硝胺，而且也可在人体胃肠、膀胱内转变成亚硝胺。实验证实，高发区居民饮用水经浓缩后有明显的致突变作用。（2）食管癌与霉菌的关系：霉变的花生、粮食中往往含有黄曲霉菌，其分泌的黄曲霉素B1有较强的致癌作用。部分食管癌高发区居民喜食酸菜，而酸菜中可能存在致癌或促癌物质。许多居民吃的酸菜中有霉菌生长，如白地霉、黄曲霉，能使硝酸盐还原为亚硝酸盐，再转化成亚硝胺，亚硝胺有致癌作用，甚至与霉菌有协同效应。（3）食管癌与维生素缺乏的关系：摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点，维生素缺乏能影响致癌物的代谢，单纯维生素B2缺乏能引起人的皮肤和粘膜进行性萎缩，过度角化和增生，并能降低致癌物质的代谢，可能促使食管癌的发生。维生素C在体内或体外还能阻断硝酸盐的亚硝基化，并能抑制亚硝胺对食管的致癌作用。维生素A有维持上皮细胞正常结构和功能的作用，缺乏时可引起食管上皮增厚，角化亢进，发生慢性食管炎和上皮增生。食物中烟酸(维生素PP)缺乏，糙皮病和食管癌发病增多，推测是由于烟酸缺乏导致食管损伤，从而增加了食管对环境中致癌物的敏感性。 （4）食管癌与微量元素缺乏的关系：微量元素是指存在于人体内含量较少的元素，它包括铜、铁、锌、钼、镍、钴、硒等元素。微量元素的缺乏是否一定造成食管癌的发生尚无公认，但研究发现两者确实存在一定的关系。锌缺乏时，可引起人皮肤及食管上皮角化不全;钼缺乏时，粮食易被霉菌污染，另外钼缺乏也可能使植物中硝酸盐聚集，为合成亚硝胺提供前身物质。微量元素缺乏可能成为食管癌的发病因素之一，但这并不意味着发生癌就一定有微量元素缺乏。（5）食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用：食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌，在腐蚀性食管灼伤和狭窄食管贲门失弛缓症食管憩室或反流性食管炎患者中食管癌的发病率较一般人群为高据，推测由于食管内滞留而致长期的慢性炎症溃疡或慢性刺激进而食管上皮增生，最后导致癌变。流行病学调查发现食管癌高发地区的居民有进食热烫饮食、饮烈酒、吃大量胡椒、咀嚼槟榔或烟丝的习惯，这些食管粘膜的慢性理化刺激均可引起局部上皮细胞增生，动物实验证明弥漫性或局灶性上皮增生可能是食管癌的癌前期病变。（6）遗传因素：食管癌的发病常表现家庭性聚集现象，在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史者约占1/4～1/2，在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。 什么是食管癌的癌前病变？ 食管癌的癌前病变是指与食管癌形成有一定关系的食管疾患，是独立的疾病。主要有：(1)贲门痉挛症：本病由于食管壁的肌间神经丛缺如或变性而引起食管神经肌肉功能障碍。当食物进入食管后，胃贲门部舒张反应减弱或不敏感，故食物不能进入胃内，造成食管腔内潴留而产生的粘膜慢性刺激与炎症是食管癌发生的有关因素。(2)食管裂孔疝：是因食管裂孔扩大及腹腔内压力增高，使胃等腹腔脏器进入纵隔。食管裂孔疝患者因胃液返流而引起返流性食管炎与食管溃疡，由于长期食管炎而导致食管狭窄。食管裂孔疝发展为癌，需经过一定时间，发病率在10%以下。(3)食管憩室：食管憩室癌变，多见于咽食管憩室，但也见于其他部位的憩室。癌变都发生于憩室内或憩室口。憩室癌变主要是由于憩室部食管排空减慢，残留食物的刺激使憩室内或憩室口发生慢性炎症和溃疡，而促使癌变发生。(4)食管息肉与乳头状瘤：是突向腔内生长的良性肿瘤，比较少见。肿瘤以蒂或短柄与食管壁相连，生长速度比较缓慢，但这类病例容易发生癌变。上述癌前疾患与食管癌有比较密切的关系。根据文献报道，其癌变率差异很大，这可能与癌前疾患存在的期限、食管排空障碍的程度和受刺激部位的情况等有一定关系，但更重要的是决定于是否有并发的病理变化，包括炎症、溃疡、狭窄、粘膜萎缩、粘膜白斑等。食管癌的病理改变是什么？ 食管癌的临床病理对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义，食管癌的病变部位我国各地报告不一但均以中段最多（52.69%～63.33%）下段次之（24.95%～38.92%）上段最少（2.80％～14.0%）在我院622例中中段者占68.90%下段者占26.40%上段者占4.70%。早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型，中晚期食管癌的病理形态可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型，其中髓质型分化程度最高，少数中晚期食管癌不能为归入上述各型者称为未定型。组织学分型有：(1)鳞状细胞癌：最多见。 (2)腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。(3)未分化癌：较少见但恶性程度高。食管上中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌食管下段癌肿则多为腺癌。 食管癌有什么样的扩散和转移方式？ 食管癌可以有下列扩散方式：（1）.食管壁内扩散，食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌是癌瘤的表面扩散方式之一，癌细胞还常沿食管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润；（2）.直接浸润邻近器官，食管上段癌可侵入喉部气管及颈部软组织，甚至侵入支气管形成支气管-食管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织部分，并可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，可引起大出血。而致远下段食管癌常可累及贲门及心包。（3）.淋巴转移, 比较常见，约占病例的2/3，中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结。偶可转移至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。（4）.血行转移，多见于晚期患者，最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。 食管癌有哪些表现及如何诊断？ 食管癌的临床表现主要有咽下困难，进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状但却是本病的较晚期表现。有些会有食物反流，常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。当癌肿压迫喉返神经时可致声音嘶哑，侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹，压迫气管或支气管可出现气急和干咳，侵蚀主动脉则可产生致命性出血。食道癌(v)是常见的一种恶性肿瘤。多发生在50岁以上的男性，北方比南方多，临床表现： 早期吞咽食物时感到不适，有食物停滞和噎塞于食管中的感觉，当病情发展至食道受损明显持续较久时，患者常常吐出泡沫状粘液，梗塞感加重，并可伴有前胸和后背持续性隐痛，全身情况逐渐恶化，出现脱水，体重下降等现象，严重者可有全身衰竭。对任何可疑病例都应做食管吞钡x线检查，早期食管癌x线征象有①局限性粘膜皱襞增粗和断裂，并可显示钡剂在癌肿点停滞病变段钡流细窄；②局限性食管壁僵硬、蠕动减弱、粘膜纹变粗而紊乱、边缘毛糙；③局限性小的充盈缺损；④小龛影。晚期x线征象多为充盈缺损、管腔狭窄或梗阻。 对高度怀疑又未能明确者应行下列检查： （1）.纤维食管胃镜检查：可直接观察癌肿的形态并可在直视下作活组织病理学检查以确定诊断，食管镜检并活组织检查。 （2）食管拉网脱落细胞学检查：应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内通过病变段后充气膨胀气囊然后缓缓将气囊拉出，取网套擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90%以上，可以发现一些早期病例，为食管癌大规模普查的重要方法。 （3）食管CT扫描检查：CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度不超过5mm。如食管壁厚度增加与周围器官分界模糊则表示食管病变存在。食管癌应该如何治疗？ 目前食管癌的治疗仍然以多学科综合治疗为主，食管上皮细胞的增生周期在人体消化道中最长食管基底细胞由重度增生到癌变的过程大约需要1～2年的时间，早期食管癌（细胞学检查发现癌细胞，而X线食管粘膜造影正常或仅有轻度病变）发展为晚期浸润癌，通常需要2～3年甚至更长时间；个别病例甚至可“带癌生存”达6年以上。因此食管癌的早期治疗效果良好即使是晚期病倒若治疗得当，也可向好的方面转化。一般对较早期病变宜采用手术治疗和术后辅助化疗，对较晚期病变，且位于中、上段而年轻较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗和化疗为佳。部分不能手术的患者可以通过术前放化疗，病变缩小后再次手术治疗。 （1）手术治疗?：外科手术是治疗食管癌的首选方法下段癌肿手术切除率在90％，中段癌在50％，上段癌手术切除率平均在56．3％～92．9％。手术的禁忌症为①临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管肺纵 隔主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者除上述情况外，一经确诊身体条件允许即应采取手术治疗。另外根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采取的手术方式，如胃造瘘术食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定，原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。 （2）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应作为治疗得首选。凡患者全身状况尚可，能进半流质或顺利进流质饮食，胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移，无气管侵犯，无食管穿孔和出血征象，病灶长度＜7～8cm而无内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。 （3）化疗：食管癌治疗有效的化学药物较多，最常用的药物有阿霉素（ADM）及其衍生物。5-氟尿嘧啶（5-Fu）、紫杉醇类以及顺氯氨铂（DDP），单一药物化疗的缓解率在15%～20% 缓解期为1～4个月。联合化疗多数采用以DDP和5-Fu为主的联合化疗方案，有效率在30%以上，缓解期6个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。晚期食管癌的化疗：对转移性食管癌缺乏III期临床试验的证据。推荐化疗方案包括5-FU、顺铂、奥沙利铂、紫杉类、伊立替康为基础的化疗。 目前临床上常用联合化疗方案有： 1、紫杉醇 175mg/m2 vgtt 3小时d1；DDP 75mg/m2vgtt d2。 2、DC方案：多西紫杉醇 75mg/m2vgtt d1, 顺铂 75mg/m2vgtt d2. 3、耐受不了者用Folfox4或Xelox方案，见结肠癌。
发布时间：2009年08月09日
|