| 乳腺癌专题 >> 历数乳腺癌内分泌治疗热点201001
历数乳腺癌内分泌治疗热点201001
　　图 芳香化酶抑制剂和他莫昔芬的作用机制　　

　　在本届圣安东尼奥乳腺癌会议（SABCS）上，乳腺癌内分泌治疗显然是大会的“重头戏”之一，在大会首日即大篇幅地报告了各项乳腺癌内分泌治疗的研究结果。

　　1 AI 对 T→AI

　　TEAM与BIG 1-98均未给出明确答案

　　TEAM研究的最新结果

　　作为本次大会的开篇报告，英国伯明翰大学雷（Rea）医师报告了TEAM研究的5年随访结果。该项前瞻性随机Ⅲ期临床研究，比较了乳腺癌辅助内分泌治疗中依西美坦初始治疗（E组）与他莫昔芬转换至依西美坦（T→E组）的疗效。

　　依西美坦是一种甾体类芳香化酶抑制剂（AI），其与阿那曲唑和来曲唑的区别在于能不可逆地抑制芳香化酶活性，从而降低体内雄激素向雌激素的转化。

　　共9779例绝经后激素受体阳性乳腺癌患者入组了该研究，主要研究终点为无病生存（DFS）率，次要研究终点为总生存（OS）率以及药物的长期安全性和耐受性。4875例患者进入T→E组，4904例患者进入E组。中位随访5.1年的意向治疗（ITT）统计结果显示，两组间无论是DFS率（HR=0.97，P=0.604）、复发时间（HR=0.94，P=0.293），还是OS率（HR=1.00，P=0.99）都没有显著差异。

　　DFS和无复发生存（RFS）的生存曲线显示，在初始治疗的2～3年中，芳香化酶抑制剂（AI）还是减少了早期复发事件的发生。因此，当我们面对须开始辅助内分泌治疗的绝经后乳腺癌患者时，起始治疗决策的制订就显得非常重要了。迄今为止，任何一种序贯策略都未被证明优于AI初始治疗。

　　针对一些听众提出的问题，Rea并不认为，随着时间的推移两个治疗组之间会出现显著性差异。然而他同意，如果将T→E组中携带CYP2D6突变的患者排除在分析之外，则可能出现两组间治疗有差异的结果。我们也期待这一基因分析的数据会在不久的将来发表。

　　TEAM、BIG 1-98研究间的“大同小异”

　　TEAM研究的结果不禁让我们想到了BIG 1-98研究。在BIG 1-98研究71个月的随访结果公布后，国内外有不少专家认同，接受初始来曲唑（L）治疗5年的患者，其DFS率和OS率要略优于他莫昔芬序贯来曲唑治疗（T→L）组患者，尤其对于淋巴结阳性患者。然而，两组间并没有达到显著的统计学差异，也就是说T→L方案并不差于初始L。可见，这一结果与TEAM研究结果一致。

　　但必须指出的是，两项研究在实施过程中均存在不足之处：在TEAM研究中，两个治疗组有约30%的患者退出；BIG 1-98研究最早计划比较的是单药他莫昔芬与他莫昔芬序贯来曲唑、来曲唑单药与来曲唑序贯他莫昔芬的疗效和安全性，但是因为他莫昔芬组提前揭盲而转变为来曲唑单药与两种序贯策略的比较。因此，上述两项研究都存在明显的统计学效能的影响。

　　2 T→AI 对 T

　　IES 031再次进行了验证

　　在本届SABCS上，应用他莫昔芬2～3年没有复发的绝经后雌激素受体（ER）阳性或未知的患者，由他莫昔芬治疗转换至AI方案治疗的优势，在IES031研究中也得到了验证。

　　会上，研究者公布了IES 031研究的9年随访结果。结果显示，与5年T治疗相比，T→E治疗显著改善了患者的DFS率（HR＝0.82，P=0.0009）及OS率（HR＝0.86，P=0.04）。可见，转换至AI治疗可使患者的转归得到持续改善。

　　3 AI 对 T

　　应审慎对待BIG 1-98结果

　　BIG 1-98研究中位随访76个月的更新结果显示，与T 5年治疗相比，单药L不仅能够显著改善患者的DFS率（HR=0.85），而且起始L 5年治疗会带来OS的获益（HR＝0.83）。

　　应引起注意的是，这一研究结果采用的是逆概率删失加权分析（IPCW）。这一统计方法与传统常用的ITT分析和删失数据分析有明显的不同。当两研究组间有患者未按照原方案治疗而交叉至另一组时，统计分析仍假设换药的患者停留在原治疗组，并依据其临床病理特征推断其复发的概率及用药后的获益，最后赋予相应的权重，由此得出的结论在一定意义上弥补了ITT分析及删失数据分析的不足。BIG 1-98研究是目前AI辅助治疗临床研究中唯一采用该统计分析方法的研究，因此我们需要审慎对待这一结果。

　　4 AI后续强化治疗

　　MA17结果提供了相应的证据

　　AI初始应用以及在他莫昔芬治疗2～3年后序贯应用的疗效已得到了很多研究的肯定，然而对于绝经前的乳腺癌患者，经他莫昔芬治疗后进入绝经状态，是否须进一步行AI治疗？换药策略在这种情况下是否可取？MA17研究结果可以帮助我们回答这些问题。

　　在本届SABCS上公布的MA17研究显示，他莫昔芬5年治疗后继续使用来曲唑能显著改善患者的DFS率，尤其是诊断时为绝经前的乳腺癌患者能够从中获益更多，4年DFS率可提高10.1%，而绝经后患者的DFS率可提高3.3%。而且，患者即使在他莫昔芬治疗结束后6年内再使用AI也同样能够获益。这一研究结果强调，内分泌敏感乳腺癌的后期复发风险可通过他莫昔芬治疗结束后的后续强化AI治疗得以降低，而且延迟的后续强化治疗同样起效。

　　5 内分泌治疗敏感性预测

　　PEPI和Ki-67水平受到关注

　　对于内分泌治疗敏感性的预测，新辅助内分泌治疗研究或许较辅助内分泌治疗研究更适合进行相关探讨。

　　目前在临床上，希望接受保乳手术但是乳腺原发病灶比较大（T2/3）的绝经后妇女可选择新辅助内分泌治疗，其目的是通过治疗缩小原发灶从而为保乳提供手术条件，并了解病灶对治疗药物的反应。然而，新辅助内分泌治疗需要约4个月的时间来观察病灶对药物的反应，若无效再转换为化疗的话，在时间上有了延迟，并可能对保乳手术时机及OS产生影响。因此我们迫切需要寻找能快捷、准确预测患者对内分泌治疗敏感性的手段。

　　来自美国华盛顿大学的艾里斯（Ellis）医师提出，应用术前内分泌治疗预后指数（PEPI）来预测患者对内分泌治疗的敏感性。这一指数主要是基于患者的一些独立预后因素，包括肿瘤大小、淋巴结状态、定量ER表达水平以及Ki-67（一种增殖指数）的水平。通过数据分析，研究者将Ki-67水平以10%为界，将乳腺癌分为LumA和LumB两种分子亚型。

　　在POLⅡ期临床研究中，患者接受4～6个月的新辅助来曲唑治疗，在第4周时通过活检进行Ki-67水平的检测，以此来预估患者的复发风险。在PEPI为0（非常低危）的患者中，仅5%（1/20例）患者的Ki-67水平>10%,28%（10/36例）患者的Ki-67水平≤10%。

　　同时，IMPACT研究也得到了相同的结果。该研究比较了阿那曲唑、他莫昔芬以及两者联合应用于乳腺癌新辅助治疗的疗效，其获取标本的时间是在治疗的第2周。

　　此外，在新启动的ACOSPG Z1031研究中，患者将在新辅助治疗的2至4周间接受活检，并根据ki-67水平的高低来判断是更换为新辅助化疗或手术，还是继续进行新辅助内分泌治疗。对于该研究的结果，我

发布时间：2010年02月07日
【推荐好友】 　　　　　　　　【发表评论】