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胃肠间质瘤的病理诊断


强调标本固定

标本的良好固定是做好形态学和分子生物学检查的前提。固定剂使蛋白质、核酸等大分子在细胞内原位凝固沉淀，防止这些大分子物质的崩解和弥漫流失。国内病理界在日常工作中碰到的实际问题是病理标本固定欠佳导致的诊断困难，固定欠佳的常见原因是固定时间太迟、时间太短、较大标本未予切开、固定液量不足或浓度太低；在固定液的选择方面，一些临床科室不用10%福马林而用95%酒精。诸多原因导致的固定不规范不同程度降低了病理形态学和免疫组化、分子生物学阳性检查结果。鉴于这种实际情况，中国胃肠间质瘤病理协作组专家组呼吁临床和病理界重视标本的固定，建议：① 外科医生在标本离体后2 h内用足量10%中性福马林固定标本，固定液体积相当于标本体积的4倍以上；② 大于2 cm的标本必须切开固定，每隔1～2 cm切一刀，胃或肠管应剪开管壁；③ 标本固定时间应为6～48 h；④勿用酒精固定标本。

形态学

在光学显微镜下，大部分胃肠间质瘤病例细胞形态呈梭形，轻至中度异型，编织束状排列，也可呈列兵式排列。小部分病例表现为上皮样细胞或多形细胞，排列成弥漫分布的图像。少数病例上述细胞混合存在。个别病例出现印戒样细胞。瘤细胞还可以呈漩涡状、花瓣状、器官样、围血管等排列。核分裂可多可少。间质可出现粘液样水肿。肿瘤组织可发生出血、坏死。接受伊马替尼（imatinib）治疗后切除的肿瘤常出现大片均质透明变、囊性变、瘤细胞核固缩等改变。

免疫组织化学检测

由于胃肠间质瘤的组织学及细胞形态与平滑肌肿瘤、神经鞘肿瘤、梭形细胞癌和胃肠道、腹腔的其他梭形细胞肿瘤的形态相似，必须辅以免疫检测才能明确诊断。目前国内外病理界普遍采用“免疫组化套餐”检测协助判断，应用的免疫组化指标包括CD117、CD34、SMA、S-100、Dog1等。CD117阳性率约95%，CD34阳性率约70%，SMA阳性率约40%，S-100阳性率约5%，desmin阳性率约2%。必须指出，CD117、CD34阳性的GIST病例阳性反应几乎见于所有瘤细胞，而SMA、S-100、Desmin表现为阴性或多灶性阳性。在对上述5项免疫组化表现作综合评价后才能作胃肠间质瘤的诊断，必要时加作Dog1免疫组化检测。

分子突变检测

从分子病理或发病机理分析，GIST是C-kit基因或PDGFR基因突变所驱动的胃肠道间叶性肿瘤。突变部位为C-kit基因的第9、11、13和17号外显子或PDGFR基因的第12和18号外显子。基因突变检测是诊断GIST最可靠的方法。专家组建议，对于准备接受伊马替尼治疗或形态学符合GIST，但免疫组化CD117而需要确诊的病例都要求作上述基因突变检测。基因突变检测要求条件较高，建议在有资质的某几个实验室集中进行而不提倡在多数医院普遍开展，以便保证检测质量。

诊断

（1）诊断必须建立在综合分析的基础之上。在综合肿瘤的发生部位、光镜形态、免疫组化表现和必要的基因突变检测结果基础上作出GIST的诊断。以下是专家组建议的诊断分析思路，见图1。



（2）GIST的病理诊断内容必须包括：①部位；②大小（cm）；③核分裂数/50HPF；④免疫组化结果；⑤必要时的其他结果或表现。

（3）对于完全切除的GIST病例术后复发或转移的危险度评估，专家组建议使用美国国立卫生研究院（NIH）2008年推荐的四级危险度标准，见表1。在这个四级分级标准中，将GIST发生部位和肿瘤破裂作为新增的分级指标。根据大宗病例术后随访结果，原发于胃的GIST复发转移率低于小肠等部位发生者。肿瘤发生破裂污染腹腔，复发转移必然发生。





表1.原发GIST切除术后危险度分级

危险度

分级
肿瘤

大小（cm）
核分裂

象数（/50HPF）
肿瘤原发

部位

极低
＜2.0
≤5
任何部位

低
2.1～5.0
≤5
任何部位

中
2.1～5.0
＞5
胃

＜2.0
6～10
任何部位

5.1～10.0
≤5
胃

高
任何大小
任意数值
肿瘤破裂

＞10
任何数值
任何部位

任何大小
＞10
任何部位

＞5.0
＞5
任何部位

2.1～5.0
＞5
非胃来源

5.1～10.0
≤5
非胃来源




鉴别诊断

需要与GIST鉴别的肿瘤包括多种胃肠道和腹腔的梭形细胞肿瘤，包括良恶性平滑肌肿瘤、良恶性神经鞘瘤、腹内纤维瘤病、炎性肌纤维母细胞瘤、孤立性纤维性肿瘤、神经束腹瘤、梭形细胞癌等，应用免疫组化套餐，必要时基因突变检测可作出鉴别。



参考文献

[1] 中国胃肠道间质瘤病理专家组. 中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识. 中华病理学杂志, 2009, 38(10):697-702.

[2] Kirsch R, Gao ZH, Riddell R. Gastrointestinal stromal tumors: diagnostic challenges and practical approach to differential diagnosis. Adv Anat Pathol. 2007, 14:261-285.

[3] 高祖华. 胃肠间质瘤诊断难点和鉴别诊断的实用方法. 中国病理主任联会第七届学术会议论文集（内部资料）:416-449.



发布时间：2010年08月16日
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