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进一步提高对胃肠道间质瘤的认识

□中山大学肿瘤医院万德森 1983年Mazur和Clark首次提出胃肠道间质瘤（gastrointestinal stroma tumor，GIST）这一概念。近二十多年来，人们对GIST的起源、基因表达及突变、免疫表型特征、组织学诊断、恶性诊断标准有了较明确的认识，已将其视为一个独立的临床实体瘤，有别于胃肠道肌源性或神经源性的肉瘤。GIST具有非定向分化的特征，是消化道最常见的间叶组织来源的肿瘤。其在人群中的发病率尚无精确统计，文献报道（Trent JC, Benjamin RS. 2006；Rubio J, Marcos-Gragera R, Ortiz MR, et al. 2007），瑞典发病率为14.5/100万；冰岛为11.0/100万；荷兰为12.7/100万；西班牙为10.9/100万；美国为6.8/100万，每年大约有5 000例新发病例。我国目前尚未有确切的发病数字，参考国外发病率，结合我国胃肠肿瘤发病与死亡情况，估计我国每年大约有20 000例新发病例。事实上，近年报告日益增多，进一步提高对胃肠道间质瘤的认识非常有必要。该病发病年龄在55～65岁之间，40岁以前很少发病，儿童患此病更为罕见。男性较多，或男女发病比例相等。最常发病部位为胃（60%～70%），其次为小肠（20%～30%），结肠和直肠仅占5%，食管则＜5%，偶有发生在网膜和肠系膜。笔者收集近年来国内30篇正式发表的有关GIST的报道，合计GIST 1 128例，男613例，女515例，男女之比为1.2︰1，中位年龄54.5岁（11～84岁），发生在胃的有718例（63.7%），十二指肠49例（4.3%），小肠242例（21.5%），结肠51例（4.5%），直肠52例（4.6%），食管14例（1.2%），尚有2例发生在肛管（万德森. 2004）。这些数据与国外报道相似。国外学者对所有胃肠道间质瘤均具有潜在恶性这一观点已达成共识(Fletcher CD, Berman JJ, Corless CL, et al. 2002)，一般根据肿瘤大小和核分裂数将GIST恶性危险度分为极低度、低度、中度和高度，近年又加上肿瘤部位考虑，胃的GIST预后相对较好，小肠最差。迄今，手术切除仍然是GIST最有效的治疗手段，能切除的GIST占2/3，完全切除后5年生存率34%～63%，复发率40%～90%( Rossi CR, Mocellin S, Mencarell R, et al. 2003)，由于GIST极少有淋巴结转移，所以手术时一般不必清扫区域淋巴结，只要完全切除就能达到治愈目的。我院切除153例GIST，仅见1例淋巴结转移，完全切除术后5年生存率为70.9%(万德森, 伍小军, 丁培荣, 等. 2007)。由于GIST本身具有易于腹腔播散和肝转移的生物学特性，通常的完全切除并不意味着根治，术后复发相当常见。如果原来是局部病变，术后复发率为35%；而存在局部进展或腹膜播散转移的患者，尽管将肉眼所见的肿瘤完全切除，其复发率高达90%。肝脏是最常见的转移部位。复发最常见在原发器官、腹腔或肝脏，仅15%有腹腔外转移。Duffaud等(Duffaud F, Blay JY. 2003)指出手术是GIST最成功的治疗手段，但复发率高，复发的中位时间7～24个月；大宗回顾性研究表明，19个月最多；复发后再手术的二次复发率达100%，且中位进展时间＜4个月，再手术生存中位时间仅15个月。传统化疗及放疗对GIST基本无效。随着一种针对肿瘤酪氨酸激酶的抑制剂甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，STI-571，Gleevec，格列卫）的问世，GIST治疗出现了新的希望，因为大约95%的GIST含有c-kit酪氨酸激酶，GIST瘤细胞的生存均需此酶活化。伊马替尼为此酶的抑制剂，能够阻断c-kit介导的下游信号传导，达到杀死癌细胞的目的。2000年首次用于治疗一例50岁女性晚期GIST获得显著疗效，随后受到学者重视并广泛用于治疗GIST。Demetri等(Demetri GD, Von Mehren M, Blanke CD, et al. 2002)报道用伊马替尼治疗进展期GIST 147例，有效率为53.7%，疾病稳定无发展为27.9%。中山大学肿瘤医院(万德森, 伍小军, 潘志忠,等. 2006)用伊马替尼治疗51例晚期和复发的GIST，完全缓解（CR）3例（6.0%），部分缓解（PR）35例（68.0%），病情稳定（SD）5例（10.0%），疾病进展（PD）8例（16.0%），患者获益（CR+PR+SD）率达84.0%，获益中位无进展期（TTP）为16个月，1年和2年生存率分别为95.3%和89%。但伊马替尼作为治疗GIST第一线药物也存在耐药问题。近年新上市的舒尼替尼（sunitinib，Sutent，索坦）则是另一种多靶点药物，作为GIST对伊马替尼耐药无效时的二线有效药物。据报道，对伊马替尼无效或耐药的患者中65%患者能从此药中获益。总之，胃肠道间质瘤已作为一种独立的疾病，且为消化道最常见的间叶组织来源的肿瘤，其早期诊断、分期和治疗规范尚存在困难，有待进一步深入研究发布时间：2010年08月16日
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